Klin Farmakol Farm. 2022;36(4):140-145 | DOI: 10.36290/far.2022.023

Bezpečnost podávání léčiv sestrou pacientům v lůžkových zdravotnických zařízeních: přehled literatury

Ondřej Tesař, Lucie Malečová, Martin Doseděl, Kateřina Malá-Ládová, Josef Malý
Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové

Proces podání léčiv sestrou ve zdravotnickém zařízení je jedním z nejrizikovějších kroků stran lékových pochybení, a to i přes to, že jsou léčiva pod přímou kontrolou zdravotníka. Cílem předkládaného článku bylo vytvoření přehledu publikované literatury a diskuze zjištěných výsledků týkajících se podávání léčiv sestrou pacientům ve zdravotnickém zařízení s důrazem na léková pochybení související s touto činností. Při vyhledávání bylo v databázi PubMed identifikováno 250 prací, z nichž vstupní kritéria splnilo 43 prací, které byly použity k vypracování přehledu. Zjistili jsme, že léková pochybení při podání léčiv (MAE) jsou velmi častá. Jako nejpřesnější a nejspolehlivější způsob sledování MAE byla identifikována metoda přímého pozorování.

Klíčová slova: lékové pochybení při podání léčiv (MAE), lékové pochybení, podání léčiv, sestra, nemocnice.

Safety of medication administration by nurses in inpatient healthcare facilities: a review of the literature

Medication administration by a nurse is one of the riskiest processes in a healthcare facility in which medication error occurs, despite the fact the medication is under the direct control of the healthcare professional. The aim of this work was to create an overview of the published literature and to discuss results regarding medication administration to inpatients by the nurse in healthcare facilities focussing, with emphasis on medication errors related to this activity. During the search, we identified 250 papers in the PubMed database, of which 43 studies met the inclusion criteria, and were used to compile the review. We found medication administration error (MAE) very common. We identify the direct observation method as the most suitable and reliable.

Keywords: medication administration error (MAE), medication error, medication administration, nurse, hospital.

Přijato: 8. únor 2023; Zveřejněno: 8. únor 2023  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Tesař O, Malečová L, Doseděl M, Malá-Ládová K, Malý J. Bezpečnost podávání léčiv sestrou pacientům v lůžkových zdravotnických zařízeních: přehled literatury. Klin Farmakol Farm. 2022;36(4):140-145. doi: 10.36290/far.2022.023.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Panagioti M, Khan K, Keers RN, et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4185. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. World Health Organisation. Medication without harm [Internet]. [cited 2022 Oct 29]. Available from: https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm.
    3. Štrbová P. Lékové chyby v ošetřovatelství. Klin Farmakol Farm. 2013;27(1):37-40.
    4. Moyen E, Camiré E, Stelfox HT. Clinical review: Medication errors in critical care. Crit Care. 2008;12:208. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    5. Cohen MR, et al. Medication errors. 2nd Edition. Washinghton DC: American Pharmacist Association; 2007. Přejít k původnímu zdroji...
    6. Owens K, Palmore M, Penoyer D, et al. The Effect of Implementing Bar-Code Medication Administration in an Emergency Department on Medication Administration Errors and Nursing Satisfaction. J Emerg Nurs. 2020;46(6):884-891. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Cottney A, Innes J. Medication-administration errors in an urban mental health hospital: a direct observation study. Int J Ment Health Nurs. 2015;24(1):65-74. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Schneider PJ, Pedersen CA, Montanya KR, et al. Improving the safety of medication administration using an interactive CD-ROM program. Am J Health Syst Pharm. 2006;63(1):59-64. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Jessurun JG, Hunfeld NGM, de Roo M, et al. Prevalence and determinants of medication administration errors in clinical wards: A two-centre prospective observational study. J Clin Nurs. 2022;32(1-2):208-220. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Berdot S, Vilfaillot A, Bezie Y, et al. Effectiveness of a 'do not interrupt' vest intervention to reduce medication errors during medication administration: a multicenter cluster randomized controlled trial. BMC Nurs. 2021;20(1):153. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Rishoej RM, Almarsdóttir AB, Thybo Christesen H, et al. Identifying and assessing potential harm of medication errors and potentially unsafe medication practices in paediatric hospital settings: a field study. Ther Adv Drug Saf. 2018;9(9):509-522. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    12. Cousein E, Mareville J, Lerooy A, et al. Effect of automated drug distribution systems on medication error rates in a short-stay geriatric unit. J Eval Clin Pract. 2014;20(5):678-684. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    13. Cottney A. Improving the safety and efficiency of nurse medication rounds through the introduction of an automated dispensing cabinet. BMJ Qual Improv Rep. 2014;3(1):u204237.w1843. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    14. Tissot E, Cornette C, Limat S, et al. Observational study of potential risk factors of medication administration errors. Pharm World Sci. 2003;25(6):264-268. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Greengold NL, Shane R, Schneider P, et al. The impact of dedicated medication nurses on the medication administration error rate: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2003;163(19):2359-2367. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    16. Franklin BD, O'Grady K, Parr J, et al. Using the internet to deliver education on drug safety. Qual Saf Health Care. 2006;15(5):329-333. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. Härkänen M, Ahonen J, Kervinen M, et al. The factors associated with medication errors in adult medical and surgical inpatients: a direct observation approach with medication record reviews. Scand J Caring Sci. 2015;29(2):297-306. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Jessurun JG, Hunfeld NGM, Van Rosmalen J, et al. Effect of automated unit dose dispensing with barcode scanning on medication administration errors: an uncontrolled before-and-after study. Int J Qual Health Care. 2021;33(4):mzab142. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. Blignaut AJ, Coetzee SK, Klopper HC, et al. Medication administration errors and related deviations from safe practice: an observational study. J Clin Nurs. 2017;26(21-22):3610-3623. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    20. Berdot S, Sabatier B, Gillaizeau F, et al. Evaluation of drug administration errors in a teaching hospital. BMC Health Serv Res. 2012;12:60. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    21. Gunningberg L, Pöder U, Donaldson N, et al. Medication administration accuracy: using clinical observation and review of patient records to assess safety and guide performance improvement. J Eval Clin Pract. 2014;20(4):411-416. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    22. Westbrook JI, Woods A, Rob MI, et al. Association of interruptions with an increased risk and severity of medication administration errors. Arch Intern Med. 2010;170(8):683-690. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    23. Haw C, Stubbs J, Dickens G. An observational study of medication administration errors in old-age psychiatric inpatients. Int J Qual Health Care. 2007;19(4):210-216. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. Ford DG, Seybert AL, Smithburger PL, et al. Impact of simulation-based learning on medication error rates in critically ill patients. Intensive Care Med. 2010;36(9):1526-1531. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    25. Bertsche T, Niemann D, Mayer Y, et al. Prioritising the prevention of medication handling errors. Pharm World Sci. 2008;30(6):907-915. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    26. Nguyen HT, Pham HT, Vo DK, et al. The effect of a clinical pharmacist-led training programme on intravenous medication errors: a controlled before and after study. BMJ Qual Saf. 2014;23(4):319-324. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    27. Wondmieneh A, Alemu W, Tadele N, et al. Medication administration errors and contributing factors among nurses: a cross sectional study in tertiary hospitals, Addis Ababa, Ethiopia. BMC Nurs. 2020;19:4. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    28. al Tehewy M, Fahim H, Gad NI, et al. Medication Administration Errors in a University Hospital. J Patient Saf. 2016;12(1):34-39. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    29. Feleke SA, Mulatu MA, Yesmaw YS. Medication administration error: magnitude and associated factors among nurses in Ethiopia. BMC Nurs. 2015;14:53. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    30. Jiménez Muñioz AB, Muiño Miguez A, Rodriguez Pérez MP, et al. Medication error prevalence. Int J Health Care Qual Assur. 2010;23(3):328-338. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    31. Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, et al. Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care. 2008;21(2):110-116. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    32. Mekonen EG, Gebrie MH, Jemberie SM. Magnitude and associated factors of medication administration error among nurses working in Amhara Region Referral Hospitals, Northwest Ethiopia. J Drug Assess. 2020;9(1):151-158. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    33. Johnson M, Sanchez P, Langdon R, et al. The impact of interruptions on medication errors in hospitals: an observational study of nurses. J Nurs Manag. 2017;25(7):498-507. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    34. Labib JR, Labib-Youssef MR, Fatah S. High alert medications administration errors in neonatal intensive care unit: A pediatric tertiary hospital experience. Turk J Pediatr. 2018;60(3):277-285. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    35. Raja, Badil, Ali S, et al. Association of medication administration errors with interruption among nurses in public sector tertiary care hospitals. Pak J Med Sci. 2019;35(5):1318-1321. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    36. Hung CC, Lee BO, Tsai SL, et al. Structure determines medication errors in nursing units: a mechanistic approach. West J Nurs Res. 2015;37(3):299-319. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    37. Flynn L, Liang Y, Dickson GL, et al. Nurses' practice environments, error interception practices, and inpatient medication errors. J Nurs Scholarsh. 2012;44(2):180-186. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    38. Fasolino T, Snyder R. Linking nurse characteristics, team member effectiveness, practice environment, and medication error incidence. J Nurs Care Qual. 2012;27(2):E9-16. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    39. Wang HF, Jin JF, Feng XQ, et al. Quality improvements in decreasing medication administration errors made by nursing staff in an academic medical center hospital: a trend analysis during the journey to Joint Commission International accreditation and in the post-accreditation era. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:393-406. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    40. Redley B, Botti M. Reported medication errors after introducing an electronic medication management system. J Clin Nurs. 2013;22(3-4):579-589. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    41. Samaranayake NR, Cheung ST, Chui WC, et al. The pattern of the discovery of medication errors in a tertiary hospital in Hong Kong. Int J Clin Pharm. 2013;35(3):432-438. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    42. Frith KH, Anderson EF, Tseng F, et al. Nurse staffing is an important strategy to prevent medication error in community hospitals. Nurs Econ. 2012;30(5):288-294.
    43. Bonafide CP, Miller JM, Localio AR, et al. Association Between Mobile Telephone Interruptions and Medication Administration Errors in a Pediatric Intensive Care Unit. JAMA Pediatr. 2020;174(2):162-169. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    44. Hwang Y, Yoon D, Ahn EK, et al. Provider risk factors for medication administration error alerts: analyses of a large-scale closed-loop medication administration system using RFID and barcode. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016;25(12):1387-1396. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    45. Leite B, Mistro S, Carvalho C, et al. Cohort study for evaluation of dose omission without justification in a teaching general hospital in Bahia, Brazil. Int J Qual Health Care. 2016;28(3):288-293. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    46. Benoit E, Eckert P, Theytaz C, et al. Streamlining the medication process improves safety in the intensive care unit. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56(8):966-975. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    47. Balas MC, Scott LD, Rogers AE. Frequency and type of errors and near errors reported by critical care nurses. Can J Nurs Res. 2006;38(2):24-41.
    48. Balas MC, Scott LD, Rogers AE. The prevalence and nature of errors and near errors reported by hospital staff nurses. Appl Nurs Res. 2004;17(4):224-30. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    49. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academies Press; 2000.
    50. Pokorná A, Štrombachová V, Kučerová J, et al. Metodika sledování nežádoucích událostí u poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče. In: Věstník MZČR. 2018;7:17-31.
    51. National Coordination Counfil for Medication Error Reporting and Prevention - NCCMERP. NCC MERP Taxonomy of Medication Errors [Internet]. [cited 2022 Oct 29]. Available from: https://www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf
    52. Tesař O, Měrková V, Doseděl M, Malý J. Potrava jako důležitá součást maximalizace účinku a minimalizace rizik farmakoterapie - absorpce a gastrointestinální tolerance. Klin Farmakol Farm. 2020;34(3):108-115. Přejít k původnímu zdroji...

    Zpět na obsah


    Klinická farmakologie a farmacie

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.