Klinická farmakologie a farmacie – 3/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(3): 142–145 /  www.klinickafarmakologie.cz 144 KAZUSTIKA Neočekávaná příčina deliria suicidálního úmyslu, tedy hypoglycemia factitia, pro tuto v našem případě nesvědčí anamnéza. Proti diagnóze inzulinomu svědčí normalizace glykemie i po vysazení glukózy ještě za hospita‑ lizace (5). Hypoglykemii může vyvolat i zánět až sepse, žádný z těchto stavů však nebyl relevantní v případě našeho nemocného. K šokovému sta‑ vu, který může být též příčinou hypoglykemie, u nemocného po dobu hospitalizace nedošlo (6). Jiné příčiny než vliv předchozího užívání derivátu SU, zejména intoxikaci etylakoholem, endokrinopatii, jaterní selhání či aktivní nádo‑ rové onemocnění jsme u nemocného nenalezli (6, 7). Během hospitalizace nemocný též neužíval léky, které by mohly vést k hypoglykemii (4, 7), u léků užívaných za hospitalizace není známo, že by v rámci lékové interakce působily synergicky s derivátem SU – glimepiridem – viz tab. 5 (8). Metodou „per exclusionem“ tedy soudíme na vliv derivátu SU glimepiridu, u kterého originální výrobce uvádí hypoglykemii sice jako vzácný nežádoucí účinek, zároveň však upozorňuje na to, že se hypoglykemie po glimepiridu objevují většinou náhle, mohou být těžké, prolongova‑ né a mohou se opakovat (8). Hypoglykemie je ostatně typickým nežádoucím účinkem všech derivátů SU (9). V našem případě soudíme na kumulaci glimepiridu, která se projevila opa‑ kovanými hypoglykemiemi. Důvodem by‑ lo pravděpodobně akutní renální selhání při rabdomyolýze následkem traumatu, v rámci tzv. crush syndromu. Ranní hypoglykemii lze vysvětlit celonočním lačněním, večerní pak ne‑ dostatečným perorálním příjmem večerní stravy. Eventuální podíl rosuvastatinu na rabdomyolýze nepředpokládáme, neboť nemocný před úra‑ zem myalgiemi netrpěl. Další pozoruhodností je prezentace hypoglykemie u zraněného z naší kazuistiky. Příznaky hypoglykemie jsou typické, ale nespecifické. Patří k nim jednak příznaky neuroglykopenické, jednak příznaky aktivace sympatiku, které jsou výsledkem kontraregu‑ lační odpovědi tohoto nervového systému. Do první skupiny příznaků patří nevolnost, bolest hlavy, zamlžené vidění, porucha jemné motoriky, celková slabost, somnolence, kóma, zmatenost, psychotické příznaky a křeče, do druhé pak opo‑ cení, tremor, tachykardie, nervozita a pocit hladu (2, 10). Diagnostické obtíže nastávají, pokud se hypoglykemie projeví jen jednotlivým přízna‑ kem, jak tomu bylo i v našem případě, kdy tímto příznakem byl delirantní stav. Uvádí se, že neu‑ roglykopenické centrální příznaky převažují nad adrenalinovými v případě, kdy k hypoglykemii dochází postupně (2). Delirantní stav se objevuje často u nemocných s předchozí poruchou kog‑ nitivních funkcí až s demencí, v našem případě tomu však tak nebylo. Farmakokinetika glimepiridu Glimepirid se výborně vstřebává, potrava podstatný vliv na jeho absorpci nemá. Maximální plazmatické koncentrace je dosaženo asi za 2,5 h po perorálním užití léku. V plazmě se glimepirid silně váže na plazmatické bílkoviny (> 99 %) a je‑ ho distribuční prostor je malý, zhruba odpovídá distribučnímu prostoru albuminu. Glimepirid sni‑ žuje glykemii díky stimulaci uvolňování inzulinu z beta buněk pankreatu. Lék je metabolizován pravděpodobně v játrech pomocí cytochromu 2C9 P450, výsledkem jsou dva metabolity, a to hydroxy-derivát (M1) a karboxy-derivát (M2) (8). Metabolit M1 je o dvě třetiny méně účinný než mateřská látka, metabolit M2 je neúčinný (11, 12). Lék je vylučován pouze ve formě metabolitů, eliminace je duální, hepatální i renální. Poločas eliminace glimepiridu je 5–8 h. Ke zvýšení účinku glimepiridu může dojít při komedikaci s řadou léků, ke kterým patří např. inzulin a perorální an‑ tidiabetika, chinolonová i určitá jiná antibiotika, ACE inhibitory, salicyláty a fenylbutazon spolu s dalšími určitými nesteroidními antiflogistiky. Plocha pod křivkou glimepiridu se při komedi‑ kaci s flukonazolem díky inhibici cytochromu 2C9 P450 přibližně zdvojnásobuje. Ke snížení účinku glimepiridu může dojít též při komedi‑ kaci s řadou léků, mezi jinými s glukokortikoidy, s hormony štítné žlázy, s estrogeny a progesto‑ Tab. 4.  Hematologické vyšetření při přijetí referenční rozmezí leukocyty 10,4 × 10 9 /l + 4,0–10,0 × 10 9 /l erytrocyty 3,86 × 10 12 /l 4,0–5,8 × 10 12 /l hemoglobin 128,0 g/l - 135–175 g/l hematokrit 0,36 0,4–0,5 trombocyty 219 × 109/l 150–400 × 10 9 /l neutrofily (absolutní počet) 8,5 × 109/l 2–7 × 10 9 /l Quick (INR) 1,12 – ATTP 25,1 s 24,7–37,1 s trombinový čas 15,5 s 14–19 s fibrinogen 4,1 g/l 1,8–4,2 g/l Tab. 5.  Medikace za hospitalizace (uvedeny generické názvy léčivých přípravků, řazeny abecedně) název den podání cesta podání amlodipin 1.–12. perorálně calcium gluconicum 5. intravenózně cefotaxim 7.–12. intravenózně enoxaparin 1.–12. subkutánně escin alfa 1.–5. perorálně escitalopram 1.–12. perorálně famotidin 4.–12. intravenózně furosemid 1.–9. intravenózně glukóza 40% 1.–4. intravenózně glukóza 10 a 20% 3.–9. intravenózně kalium chloratum 7,5% injekční roztok 4.–12. intravenózně klindamycin 1.–6. intravenózně manitol 20% 1. intravenózně metamizol 3.+6.+11. intravenózně natrium hydrogencarbonicum 4.–6. intravenózně natrium chloratum 4.–5. intravenózně paracetamol 2.+4. intravenózně ramipril 1.–5. perorálně balancovaný krystaloid s obsahem Na+, K+, Mg2+, Cl-, CH3COO- 1.–12. intravenózně vankomycin 5.–12. perorálně vitamin B1, B6, B12 1.–5. intramuskulárně