Klinická farmakologie a farmacie – 3/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / KlinFarmakol Farm2020; 34(3): 142–145 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 143 KAZUISTIKA Neočekávaná příčina deliria nice nejbližší jeho bydlišti kvůli úrazu, neboť se pod ním prolomily schody a on v nich zůstal 4 hodiny uvězněn za pravou dolní končetinu (dále PDK). Jednalo se o diabetika 2. typu na perorálním antidiabetiku, hypertonika s dyslipi‑ demií, který pro karcinom prostaty absolvoval terapii antagonistou gonadoliberinu a potenci‑ álně kurativní chemoterapii docetaxelem. Žádné onemocnění ledvin se u muže před zraněním neprojevilo. Eventuální projevy kognitivní dys‑ funkce u nemocného před přijetím též zazna‑ menány ani léčeny nebyly. Před lety prodělal tento muž též apendektomii. Jeho zavedená medikace užívaná před přijetím k hospitalizaci je shrnuta v tabulce č. 1. Zraněný byl nekuřák, alkohol pravidelně neužíval. Za hospitalizace by‑ lo provedeno rentgenologické vyšetření skeletu PDK, které traumatické změny nenalezlo, dále duplexní sonografie i počítačová tomografie spojená s angiografií tepen DK, tato vyšetření eventuální traumatické postižení tepen nepro‑ kázala. Neurolog nalezl kompletní lézi sedacího nervu PDK. Ultrasonografické vyšetření břišních orgánů eventuální významnou patologii ne‑ prokázalo. Vzhledem k laboratornímu nálezu hypermyoglobinémie byla vyslovena suspekce na kompartment syndrom, pro ni byl zraně‑ ný přeložen na Traumatologické oddělení naší nemocnice. Suspekce na kompartment syn‑ dromu se však dále nepotvrdila. Před překla‑ dem měl muž glykemii 9,7 mmol/l. Při přijetí na Traumatologické oddělení naší nemocnice byl zraněný afebrilní, lucidní, spolupracující, kardiopulmonálně kompenzovaný, s krevním tlakem 150/70 mmHg, jeho cévkovaná moč byla čirá. Celá PDK byla pohyblivá omezeně, oteklá, s četnými exkoriacemi, hematomy i bulami na zadní straně stehna. Laboratorní vyšetření při přijetí jsou uvedena v tabulkách č. 3 a 4, vy‑ braná biochemická vyšetření séra v průběhu celé hospitalizace jsou uvedena v tabulce č. 2. Zraněný byl po převzetí hydratován infuzemi, léčen furosemidem k dosažení forsírované diurézy, antibiotikem klindamycin a analgetiky (paracetamol, metamizol). Rentgenologické vyšetření prokázalo frakturu obratlového těla Th11 neurčitého stáří, která byla řešena konzerva‑ tivně. 3. den hospitalizace ráno se u zraněného projevil delirantní stav s agresivitou (nemocný se brachiálně bránil fyzikálnímu vyšetření léka‑ řem), vzhledem k hypoglykemii 1,6 mmol/l byl nemocný léčen opakovaným intravenózním podáváním 40% glukózy, což vedlo k postupné úpravě glykemie (5,6 mmol/l), porucha vědomí odezněla též. K hypoglykemii došlo 25 h po po‑ slední dávce glimepiridu. Delirantní stav se však opakoval ještě téhož dne, ve 20.00 h, opět se zá‑ chytemhypoglykemie, tentokrát 1,7mmol/l, stav si opět vyžádal aplikaci 40% glukózy a tentokrát i následné kontinuální intravenózní podávání roztoku 10% glukózy. I přes tuto terapii se hypo‑ glykemie objevila i 3. den hospitalizace v 07.00 h (1,9 mmol/l) a i po jejím zvládnutí a po zvýše‑ ní rychlosti kontinuální infuze 10% glukózy (ze 150 ml/h na 200 ml/h) byla hodnota glykemie přes den nejvýše 4,4 mmol/l. V dalších dnech hospitalizace se hypoglykemie již neopakovala, ovšem za cenu kontinuálního intravenózního podávání 10% glukózy, a to celkem 7 dní. Na interní oddělení byl nemocný přeložen 5. den hospitalizace na traumatologickém oddělení, dále byl léčen kromě 10% glukózy intermitentní hemodialýzou (celkem 3×) a transfuzemi erytro‑ cytárních mas, klindamycin podávaný empiricky byl změněn cíleně za cefotaxim. Kvůli pozitivitě antigenu i toxinu Clostridiumdifficile byl nemoc‑ ný přeléčen perorálně vankomycinem. Po dobu hospitalizace v naší nemocnici byl nemocný schopen perorálního příjmu mleté stravy, je‑ jí eventuální odmítání zaznamenáno nebylo. Po celkem 12 dnech hospitalizace nejprve na Traumatologickém, poté na Interním oddělení naší nemocnice byl nemocný přeložen zpět do nemocnice nejblíže bydlišti nemocného. Před překladem byla kreatininémie nemocného 258 μmol/l a glykemie 6,2 mmol/l. Diskuze K nejvýznamnějším příčinám vzniku hypo‑ glykemie patří deriváty SU a inzulinoterapie (3). Glimepirid je zařazován k derivátům sulfonylurey (SU) 2. generace (4). Obtížně diagnostikovatelná je hypoglykemie navozená inzulinem či deri‑ vátem SU úmyslně v rámci sebepoškození či Tab. 1.  Medikace před přijetím k hospitalizaci Léčivý přípravek (generický název) Dávkování Glimepirid (glimepirid) tbl a 2 mg 1-0-0 Egiramlon (ramipril 5 mg/amlodipin 10 mg) tbl 1-0-0 Rosumop (rosuvastatin) tbl a 20 mg 0-0-1 Itakem (escitalopram) tbl a 10 mg 1-0-0 Tab. 2.  Biochemické vyšetření séra v průběhu celé hospitalizace 1. den (11.10 h) 3. den (7. 15 h) 5. den (7. 10 h) 10. den (5. 40 h) 12. den (5. 40 h) referenční rozmezí urea 16,7 24,3 25,5 19,4 13,9 2,8–8,0 mmol/l kreatinin 231 452 556 367 258 64–104 µmol/l Natrium 132,8 136,0 127,8 139,6 142,4 137–146 mmol/l Kalium 5,31 3,96 3,94 3,79 3,73 3,8–5,1 mmol/l Chloridy 97 95 92 95 101 97–109 mmol/l ALT 3,09 2,67 2,28 1,46 1,21 0,1–0,78 μcat/l AST 23,71 12,29 6,93 1,25 1,02 0,05–0,72 μcat/l LDH 32,91 - - - - 2,25–3,75 μcat/l CK > 500 - 353,5 8,24 - 0,4–3,2 μcat/l myoglobin 30780 8401 2728 256 120,0 < 70 μg/l glykemie 5,6 1,6 4,3 5,7 6,2 3,6–5,5 mmol/l celková bílkovina 53 - 39 - 47,0 64–83 g/l C-reaktivní protein 167,2 93,0 36,0 28,5 17,5 < 5 mg/l Tab. 3.  Biochemické vyšetření moče při přijetí Vyšetření chemické referenční meze pH 6 0 arb. j. bílkovina 1 0 arb. j. krev 3 0 arb. j. Vyšetření močového sedimentu referenční meze erytrocyty 23,0 počet/μl leukocyty 100,0/μl počet/μl bakterie četně – hlen přítomen –