Klinická farmakologie a farmacie – 3/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(3): 135–141 /  www.klinickafarmakologie.cz 138 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Současný pohled na podávání intravenózních imunoglobulinů u pacientů s toxickou epidermální nekrolýzou o podání polyvalentních IgG protilátek, které byly získány z plasmy několika stovek až tisíců dárců. Již v roce 1952 popsal Bruton případ mladé‑ ho muže s rekurentní sepsí, u kterého byla dia‑ gnostikována agamaglobulinemie (23). U toho‑ to pacienta byly aplikovány opakovaně dávky IVIg. Došlo k navýšení hodnot imunoglobulinů v séru a redukci případů sepse. Dominující for‑ ma administrace byla intramuskulární injekce (IMIg). Protože touto cestou bylo možné podá‑ ní pouze nižších koncentrací imunoglobulinů a aplikace byla pro pacienty bolestivá, násled‑ ně se přešlo k podávání subkutánnímu (SCIg) (24). V roce 1981 publikoval Imbach revoluční pohled na podávání intravenózních imuno‑ globulinů. Jednalo se o skupinu pacientů, kteří byli léčeni pro agamaglobulinemii (substituční terapie) (25). V souboru byli také pacienti, kteří trpěli různou formou trombocytopenie (akutní, chronická, intermitentní). Po aplikaci IVIg došlo u těchto pacientů k výraznému zlepšení ne‑ jen z pohledu substituce agamaglobulinemie event. hypogamaglobulinemie, ale také v rámci terapie trombocytopenie. Úspěch IVIg v tera‑ pii idiopatické trombocytopenické purpury otevřel nečekané možnosti v terapii širokého spektra autoimunitních a zánětlivých onemoc‑ nění (tab. 1) (26, 27). Nežádoucí účinky asociované s terapií IVIg Podání imunoglobulinů je dnes považováno za bezpečnou formu terapie imunodeficitních a autoimunitních onemocnění. Přesto jsou re‑ portovány nežádoucí reakce spojené s aplikací imunoglobulinů. Incidence v literatuře se pohy‑ buje v rozmezí 1–81 % (nejčastěji mezi 30–40 %) (28, 29). Drtivá většina nežádoucích reakcí je jen mírná a reverzibilní. Řada autorů se shoduje na tom, že za nežádoucí účinky mohou jak aspekty, které se týkají samotného preparátu obsahujícího imunoglobuliny (rychlost infuze, celkovémnožství podaných imunoglobulinů), tak také aspekty tý‑ kající se pacienta (komorbidity, současně užívané léky apod.). Obecně riziko nežádoucích účinků narůstá, pokud je podávána vyšší dávka (≥2 g/kg/ cyklus) a rychlost infuze (≥0,5ml/kg/h) (30). Jedno z nejčastějších dělení nežádoucích účinků spojených s podáváním imunoglobulinů reflektuje časovou relevanci. Takto se rozdělují nežádoucí účinky na okamžité (bezprostřední) a pozdní (tab. 2) (31, 32). Bezprostřední nežádoucí reakce způsobe‑ né IVIg administrací jsou obvykle mírné a rych‑ le mizí. Klasicky imitují symptomy podobné chřipce („flu‑like symptoms“). Tyto reakce se vyskytují buď v průběhu infuze nebo větši‑ nou do 30 minut po ukončení infuze (33, 34). Jejich přesná etiologie zůstává zatím nejistá, ale pravděpodobně se na něm podílí agregace IgG a aktivace komplementu. Pozdní komplikace bývají většinou závažnější. Zahrnují celou řadu stavů, které bezprostředně ohrožují pacienta na životě. Typickým příkladem je akutní renální selhání nebo tromboembolické komplikace (35, 36). Zpravidla se tyto komplikace projevují až s odstupem několika dní po ukončení podá‑ vání infuze. Většina těchto reakcí má nějakou souvislost s hyperosmolaritou podávaného preparátu (30). Obr. 4.  Schéma znázorňující vazbu mezi Fas receptorem (FasR) a Fas ligandem (FasL) keratinocytů a její blokace intravenózními imunoglobuliny (IVIg). A) Normální stav, kdy na povrchu keratinocytů jsou exprimovány pouze FasR. B) Stav, kdy exprese FasL vede k vazbě na FasR a apoptóze buňky. C) Možnosti ovlivnění vazby mezi FasR a FasL keratinocytů pomocí IVIg Celkem zařazených ve 33 studiích (N = 809) Počet pacientů s definovanou efektivitou (N = 569) Počet pacientů bez definované efektivity IVIg (N = 240) Evropa (N = 206) Superiorita IVIg (N = 93) Celková letalita 14,0 % Inferiorita IVIg (N = 113) Celková letalita 37,2 % Superiorita IVIg (N = 88) Celková letalita 12,5 % Superiorita IVIg (N = 113) Celková letalita 7,1 % Superiorita IVIg (N = 88) Celková letalita 12,5 % Superiorita IVIg (N = 80) Celková letalita 27,5 % Severní Amerika (N = 170) Asie (N = 193) Obr. 5.  Kumulativní analýza studií znázorněných v tab. 3 dle celkového počtu pacientů na jednotlivých kontinentech, u nichž byla nebo nebyla prokázána superiorita intravenózních imunoglobulinů (IVIg) ve srovnání s komparátorem (SOC, Standard of Care) (37–69)