Klinická farmakologie a farmacie – 3/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(3): 135–141 /  www.klinickafarmakologie.cz 136 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Současný pohled na podávání intravenózních imunoglobulinů u pacientů s toxickou epidermální nekrolýzou Jde o onemocnění, jehož incidence se podle řady epidemiologických studií pohybuje kolem 0,5-1,0 případů na milion obyvatel za rok a přímo úměrně stoupá s věkem pacientů (3, 4). Starší pacienti užívají oproti mladší populaci více léků, pravděpodobnost rozvoje tohoto syndromu se i proto v této věkové skupině zvyšuje. Vyšší incidence TEN je zaznamenána také u HIV pozi‑ tivních pacientů (5). Z dosud nejasného důvodu bývají TEN častěji postiženy ženy. I když od popisu prvního případu TEN uply‑ nulo již více než 60 let, stále nenacházíme spo‑ lehlivý terapeutický přístup k těmto pacientům. Výsledkem je neuspokojivě vysoká letalita paci‑ entů s TEN (30 až 60 %), která se za celou dobu zásadním způsobem nezměnila. Došlo ovšem ke změně v příčinách úmrtí. Dříve pacienti umírali na progresi základního onemocnění, dnes umí‑ rají zejména na infekční komplikace vyplývající z charakteru terapie TEN. V terapii dominuje podávání imunosupresivních preparátů, a proto nepřekvapí výskyt širokého spektra potenciálně patogenních mikroorganizmů (např. oportunní patogeny), které způsobují u těchto pacientů infekce v různých kompartmentech (6). Existuje celá řada klasifikačních schémat TEN, která vychází z různých parametrů hod‑ nocení, přesto jedno z nejuniverzálnějších bylo vytvořeno již v průběhu 90. let minulého století a je plně aplikovatelné i v dnešní době (obr. 1). Definuje skupinu závažných kožních vedlej‑ ších reakcí tzv. pryč (SCARs, Severe Cutaneous Adverse Reactions) jako podskupinu tzv. CADRs (Cutaneous Adverse Drug Reacions) (7, 8). Pro všechny zástupce ve skupině SCARs jsou typické tři znaky: 1) závažnost (vysoká letalita), 2) obtížná predikovatelnost, 3) frekventní asociace s užívá‑ ním léků. Zástupci skupiny SCARs jsou Stevens­ ‑Johnsonův syndrom (SJS), TEN, dále onemocně‑ ní označované jako DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) a AGEP (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis). Klinická manifestace Základní klinickou manifestací je rozvoj kožní exfoliace, která je způsobena apoptózou dominantně lokalizovanou v oblasti dermo­ ‑epidermální junkce. Apoptotické keratinocyty je možno zaznamenat postupně také v dalších částech epidermis. Pro samotnou diagnózu TEN je nezbytné, aby rozsah exfoliace byl minimálně v rozsahu 30 % TBSA (Total Body Surface Area) (9, 10). Pokud je tento rozsah v rozmezí 10–30 %, jedná se o tzv. překryvný syndrom (overlap TEN). V případě, kdy je rozsah exfoliace do 10 %, jde o SJS. Tato skutečnost je velmi důležitá z pohledu prognózy pacienta. Velmi často jsou u těchto pacientů postiženy také sliznice. Jedná se jeden z velmi důležitých znaků v rámci diferenciální diagnózy mezi výše zmíněnými syndromy a např. stafylokokovým syndromemopařené kůže (SSSS, Staphylococcal Scalded Skin Syndrome), u kterého sliznice postiženy nikdy nejsou (11). Primárně všechny kožní afekce, které vznikají v průběhu tohoto onemocnění, mají vždy poten‑ ciál ke spontánní re‑epitelizaci. Nicméně je nutno také poznamenat, že tento potenciál mohou velmi rychle ztratit, zejména z důvodů, které způsobují tzv. konverzi rány (změna charakteru rány se ztrá‑ tou schopnosti spontánní reepitelizace). V tomto případě se dramaticky mění samotná prognóza pacienta, protože v případě prohloubení úrovně postižení existuje pouze jedna možnost definitiv‑ ního uzávěru původní exfoliované plochy, a tou je autotransplantace dermo‑epidermálnímštěpem. Klíčovým faktorem, který ovlivňuje pravděpodob‑ nost konverze rány je přítomnost infekce (lokální i systémové). Vzhledem k chybějícímu kožnímu CADRs SCARs SJS/TEN DRESS AGEP Ostatní Obr. 1.  Jedno z respektovaných klasifikačních schémat závažných bulózních onemocnění (CARDs – Cutaneous Adverse Drug Reactions, SCARs – Severe Cutaneous Adverse Reactions, SJS – Stevens-Johnsonův Syndrom, TEN – Toxická epidermální nekrolýza, DRESS – Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, AGEP – Acute Generalized Exanthematous Pustulosis) (7) Obr. 2.  Proces exfoliace při amplifikační fázi na pravé ruce s expozicí dermo-epidermální junkce spolu s postižením kožních adnex (foto archiv autora, publikováno se souhlasem pacienta) Tab. 1.  Vybrané stavy léčené pomocí intravenózních imunoglobulinů (26, 27) Dermatologické indikace Nedermatologické indikace Toxická epidermální nekrolýza Guillian-Barré syndrom Chronická spontánní urtikarie Syndrom toxického šoku Dermatomyozitida a polymyozitida Myasthenia gravis Atopická dermatitida Autoimunitní uveitida Erythemamultiforme Kawasaki syndrom Systémový lupus erytematosus Transplantace kostní dřeně Hemofilie Hemolytická anemie Primární a sekundární humorální imunodeficience