Klinická farmakologie a farmacie – 3/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / KlinFarmakolFarm2020;34(3):130–134 / KLINICKÁFARMAKOLOGIEAFARMACIE 131 HLAVNÍ TÉMA Léky indukované dysnatremie: I. Polékové hyponatremie Zasazení polékových vlivů do celkového po‑ stupu diagnostiky a léčby hyponatremií je velice problematické a často nepřehledné. V roce 2015 byl publikován protokol diagnostiky hyponatre‑ mie v neurointenzivní péči (1), který představuje ideální rámec pro zařazení jednotlivých léčiv do diagnostické osy podle mechanismu vzniku hyponatremie. Zhodnocení polékových vlivů musí předcházet znalost tohoto diagnostické‑ ho postupu a přesné rozklíčování mechanismu vzniku hyponatremie. Mechanismy vzniku léky indukovaných hyponatremií Pokud pomineme nepřímé polékové me‑ chanismy vedoucí k poklesu sodných iontů v plasmě, jako jsou polékové nefropatie, léky indukované hypotyreózy či opiáty navozené profuzní zvracení, můžeme přímé polékové pří‑ činy rozdělit následovně (tab. 2): 1) hypoosmolární hyponatremie způsobená ztrátami sodíku Jednou z nejčastějších příčin hyponatremií vznikajících v komunitě v důsledku ztrát sodíko‑ vých iontů je diuretická terapie. Mezi nejriziko‑ vější skupiny patří thiazidy (hydrochlorothiazid, indapamid, chlortalidon), nelze však opomíjet ani vliv kalium šetřících diuretik (amilorid, spi‑ ronolakton). Inhibitory karboanhydrázy (ace‑ tazolamid) nepředstavují vzhledem k úzkému indikačnímu profilu (glaukom, výšková nemoc, respirační alkalóza), krátkodobému použití a rela‑ tivně slabému natriuretickému působení (2–4 % ultrafiltrovaného množství natria) významné riziko. Kličková diuretika (furosemid) k hyponat‑ remii většinou nevedou. Tato diskrepance souvisí s různou schopností ovlivnit hospodaření se sodíkem a vodou. Diuretika všeobecně zvyšují renální ztráty sodíku i vody v různých poměrech. Místo působení v nefronu je hlavní determi‑ nantou jejich potenciálu hyponatremii vyvolat. Dřeň ledviny je spolu s procesy probíhajícími ve sběrném kanálku nejdůležitější oblastí pro koncentrování vody (moče). Ve vzestupném raménku Henleho kličky dochází pouze k re‑ absorpci sodíku (Na+/K+/2Cl-), nikoli vody. To způsobuje zvýšení koncentračního gradientu ve dřeni a významné zvýšení dřeňové osmolarity (až 1200 mOSM/l). Tento koncentrační gradi‑ ent umožňuje zvýšení aktivity antidiuretického hormonu v ledvině, up regulaci aquaporinů a masivní reabsorpci vody ze sběrných kanálků. Čím je intersticium osmolárnější, tím je aktivita ADH vyšší, zpětná reabsorpce vody větší a moč je koncentrovanější. Pokud dojde k zabloko‑ vání transportéru pro sodné ionty kličkovým diuretikem, dochází ke snižování osmotického gradientu dřeně, nižší aktivitě ADH a k vylučo‑ vání velkého množství vody. Kličková diuretika (furosemid) vylučují v poměru větší množství vody než sodíku, proto jsou kličková diuretika tak účinná při mobilizaci orgánových edémů a ascitů. Nutno vždy myslet současně na velké odpady kalcia, hořčíku a draslíku. Na rozdíl od kličkových diuretik dochází v místě působení thiazidových diuretik, tj. v dis‑ tálním tubulu k reabsorpci sodných iontů násle‑ dovaných pasivně vodou. Blokádou této reab‑ sorpce thiazidem dochází k natriuréze, která je sledována pasivně vodou. Vzhledem k tomu, že však není porušen osmotický gradient dřeně, je ve sběrném kanálku voda masivně reabsorbo‑ vána. Natriuréza je v poměru k čisté vodě vyšší. Současně stimulují ADH a vyvolávají zvýšený po‑ cit žízně proto thiazidy predisponují významněji k rozvoji hyponatremie (4, 5). Kombinace kalium šetřících diuretik (např. amilorid) s thiazidy riziko hyponatremie zvyšují. Retencí kalia výměnou za natrium amilorid i spironolakton sodný deficit prohlubují (6, 7). „Thiazide‑like“ hyponatremie je popsaná i po podání jiných molekul, než výše diskutovaných diuretik. Například užívání kotrimoxazolu (sul‑ fametoxazol/trimetoprim) je spojováno nejen Tab. 1.  Nejčastější příčiny hyponatremie (1) A: Ztráty sodíku Průjem, zvracení, pocení, dreny Únik do třetího prostoru Nefrotický syndrom Diuretika (nejčastěji thiazidová) Adrenální insuficience CSWS (syndrom centrálně podmíněné ztráty soli) Malignity B: Retence vody Srdeční selhání Jaterní cirhóza Renální selhání Hypothyreoidismus SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu, často polékově) Intoxikace vodou, polydypsie (často polékově) C: Pseudohyponatremie Hyperglykemie, hypertriglyceridemie a hyperproteinemie Osmoterapie Alkohol Propylenglykol Modifikováno dle Špaténková a Škrábek (1) Tab. 2.  Léky indukující rozvoj hyponatremie A: hypoosmolární hyponatremie způsobená ztrátami soli hydrochlorothiazid, indapamid, chlortalidon, amilorid, spironolakton sulfamethoxazol/trimetorpim teofylin B: hypoosmolární hyponatremie způsobená retencí vody polydypsie: tricyklická antidepresiva (imipramin, desipramin, amitriptylin, nortriptilin, dosulepin, maprotilin, mianserin, fenothiaziny (chlorpromazin, levomepromazin), agonisté dopaminu (levodopa, ropinirol) SIADH: patří SSRIs (citalopram, escitalopram sertralin, paroxetin, fluvoxamin, fluvoxetin), NSRI (venlafaxin, duloxetin), inhibitory MAO, antipsychotika 1. generace (haloperidol, chlorpromazin, levomepromazin), antipsychotika 2. generace (aripiprazol, risperidon, olanzapin, quetiapin, clozapin), antiepileptika (karbamazepin, kyselina valproová, levetiracetam, lamotrigin), raritně: vinkristin, vinblastin, morfin, NSAIDs, ACEi, amlodipin, amiodaron, propafenon kombinované příčiny: cisplatina, cyklofosfamid, ifosfamid, PPIs C: normoosmolární a hyperosmolární hyponatremie manitol, propylenglykol, etanol