Klinická farmakologie a farmacie – 3/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(3): 116–121 /  www.klinickafarmakologie.cz 118 HLAVNÍ TÉMA Lékové problémy v teorii a příkladech v podmínkách České republiky mů a jejich definicí, které se navíc mohou lišit dle místa nebo účelu vzniku. Takovým příkla‑ dem může být odlišné chápání lékového po‑ chybení dle Evropské lékové agentury (17) a U. S. Food & Drug Administration , která vychází z National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (18). V tabulce 1 jsou shrnuty definice a příklady z praxe jednot‑ livých kategorií. Shoda nepanuje ani při výkladu vzájemných vztahů mezi jednotlivými kategori‑ emi problémů spojených s farmakoterapií. Podle některých autorit může být lékové pochybení příčinou jak nežádoucí lékové události, tak i nežá‑ doucího účinku. Jiní odborníci naopak zdůrazňují, že léková pochybení souvisí s chováním zdravot‑ níků nebo pacientů a nežádoucí účinky odráží zejména vlastnosti léčiv (9). Recentní monogra‑ fie zaměřená na implementaci farmaceutické péče od de Costa a kol. se snaží DRP a léková pochybení od sebe zcela oddělit. Argumentují tím, že farmaceut je zaměřen na péči o pacienta a vnímá DRP jako problém pacienta, a Evropská léková agentura popisuje lékové pochybení jako nezamýšlené selhání v léčebném procesu, které vede nebo potenciálně může vést k poškození pacienta (19). Autor, pracoviště, na kterémpůsobí, nebo autoři Koncepce oboru klinické farmacie I. z roku 2016 (10) se naopak kloní k tomu, že DRP lze chápat jako jakýsi deštník, pod který lze zahr‑ nout ostatní kategorie (nežádoucí účinky, léková pochybení a nežádoucí lékové události). Jedním z argumentů může být i usnadnění komunikace s lékaři a ostatními zdravotníky. Podobný názor byl vysloven i v práci Krähenbühl‑Melcher a kol. (11). Tento pohled jemožný zejména v případech, kdy léková pochybení souvisejí s pacientem a far‑ makoterapií. Vztahy mezi jednotlivými kategorie‑ mi a různé pohledy ukazuje obrázek 1. Možnosti záchytu lékových problémů DRP lze zachytávat mnoha způsoby např. pří‑ mýmpozorováním, spontánnímhlášením, medi‑ cation reconciliation (MR) a revizí farmakoterapie. V klinické praxi se využívá spontánního hlášení pro sběr signálů velmi často. Povinností všech zdravotníků v ČR je hlásit už podezření na ne‑ očekávaný nebo závažný nežádoucí účinek lé‑ čiva. Hlášení nežádoucích událostí včetně těch, které souvisí s farmakoterapií, představuje jednu z klíčových součástí interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. MR představuje proces získávání a udržo‑ vání úplného a přesného seznamu pacientem užívaných léčiv např. při příjmu nebo propuš‑ tění pacienta z hospitalizace a jeho srovnání s očekávanou skladbou farmakoterapie. MR je jedním nástrojů prevence lékových pochybení nebo odchylek v léčbě a následného poškození pacienta zejména při překladech mezi oddě‑ leními jednoho zdravotnického zařízení nebo mezi různými zdravotnickými zařízeními (20, 21). Revize farmakoterapie znamená standar‑ dizované strukturované individuální hodno‑ cení farmakoterapie pacienta postavené na identifikaci a návrhu řešení manifestovaných i potenciálních DRP s cílem optimalizovat far‑ makoterapii a přispět ke zlepšení zdravotních výstupů. Vnímání tohoto nástroje se může lišit dle místa a podmínek realizace, dostupných údajů o pacientovi, účelu provedení a osoby, která revizi farmakoterapie vykonává (9, 19). Jak vyplývá z publikace Griese‑Mammen a kol., pre‑ zentovaný model revize farmakoterapie je třeba vždy zasadit do kontextu dané země a nastavení systému zdravotní péče (22). Tabulka 2 demon‑ struje model revize farmakoterapie uzpůsobený podmínkám v ČR. Model předpokládá, že revizi farmakoterapie bude provádět farmaceut a sou‑ časně tak bude naplňovat principy farmaceu‑ tické péče. To představuje určitý rámec jednot‑ livých typů, resp. stupňů revize farmakoterapie, přičemž cílem nebylo zahrnout všechna místa, kde může být revize farmakoterapie dnes v ČR reálně prováděna (např. domovy pro seniory). Charakter jednotlivých stupňů ve značné mí‑ ře souvisí s množstvím objektivních informací, které má farmaceut k dispozici. Např. zdrojem informací pro lékárníka při výdeji léčiv (typ 1) nebo při poskytování individuálních konzultací pacientům v lékárně (typ 2a) může být nejen léková anamnéza (např. lékařský předpis, nově lékový záznam), ale částečně i objektivní infor‑ mace, jako výpis ze zdravotnické dokumentace či zpráva z hospitalizace. Další informace o stavu pacienta pak lékárníci mohou získat na základě konzultace s ošetřujícím lékařem apod. Naproti tomu pokročilá revize (typ 3) předpokládá pří‑ stup ke všem klinickým údajům ze zdravotnické dokumentace. Role lékaře je rovněž proměnlivá, ale minimálně u typu 3 se předpokládá aktivní spolupráce s ostatními zdravotníky tak, jak je tomu i nyní v reálné praxi. Protože se revize far‑ makoterapie týkají ve většině případů terapie vázané na preskripci lékaře, je předpokládáno, že minimálně s výsledky a návrhy provedené revize bude lékař přímo nebo prostřednictvím pacienta seznámen. Příklady typů DRP, které lze v rámci jednotlivých revizí farmakoterapie obvykle identifikovat a řešit, ukazuje tabulka 3. Lékové problémy v praxi Uvedená kapitola stručně sumarizuje zku‑ šenosti autora a jeho spolupracovníků týkající se sběru dokladů o managementu DRP ve spo‑ jitosti s revizí farmakoterapie. Ve většině případů Tab. 2.  Typy revizí farmakoterapie (33) Typ revize Označení Zdroj dat Kdo realizuje v podmínkách ČR Jednoduchá 1 Léková anamnéza (zejména lékařský předpis nebo lékový záznam) Farmaceut při dispenzační činnosti v lékárně Středně pokročilá 2a Léková anamnéza (zejména lékařský předpis nebo lékový záznam) a rozhovor s pacientem Farmaceut při poskytování individuálních konzultací pacientům v lékárně Středně pokročilá 2b Zdravotnická dokumentace včetně klinických údajů Klinický farmaceut ve zdravotnickém zařízení, popř. v přípravě k atestaci nebo v rámci výzkumu Pokročilá 3 Zdravotnická dokumentace včetně všech dostupných klinických údajů o pacientovi, rozhovor s pacientem a obvykle s ostatními zdravotníky Klinický farmaceut ve zdravotnickém zařízení ČR – Česká republika