Klinická farmakologie a farmacie – 3/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / KlinFarmakol Farm2020; 34(3): 108–115 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 111 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Potrava jako důležitá součást maximalizace účinku a minimalizace rizik farmakoterapie – absorpce a gastrointestinální tolerance voje rezistence. Úloha farmaceuta je zde klíčová nejen stran edukace, ale i posouzení dostupných informací vzhledem k tomu, že se způsob užití v SPC jednotlivých LP často může rozcházet. Bisfosfonáty Adherence k optimálnímu užívání bisfosfonátů je značně problematická (33–50%postmenopau‑ zálních žen je non‑adherentních (26)). Absorpce bisfosfonátů je významně snižována potravou. Z hlediska absorpce je ideální bisfosfonáty podat minimálně 2 hodiny před snídaní po celonočním lačnění. Při podávání 30–60minut před snídaní je absorpce již mírně snížena: BD u alendronátu se snižuje o 40% (27), relativní absorpce u klodronátu je 91 % (60 minut před snídaní) a 69 % (30 minut před snídaní) (28). Podání s jídlem nebo po jídle snižuje absorpci těchto LL ještě více (o více než 85 %) (27, 28), ibandronátu až o 90 % (29). Podávání 30 minut (60 minut u ibandro‑ nátu) před snídaní a po celonočním lačnění je kompromisem mezi absorpcí a adherencí k do‑ poručenému způsobu užívání. Nižší adherence k časovému intervalu (52 %) byla pozorována především u jedenkrát měsíčně podávaného ibandronátu (30). Nízká adherence je u bisfosfo‑ nátů častá, vede ke snížení BD, a významně tak zvyšuje riziko zlomenin (31). Srovnání přírůstku kostní hmoty při denním podávání risedronátu 5mg u alternativního způsobu podání (během dne minimálně 2 hodiny od jídla) oproti podání na lačno (30 minut před snídaní) ukázalo niž‑ ší efektivitu alternativního způsobu o 25–48 % (i přesto však byl pro pacienta ještě přínosný) (32). Dodržování doporučeného způsobu podání bisfosfonátů ve vztahu k potravě a denní době je nezbytné, ačkolivmůže být mnohdy komplikova‑ né jak pro zdravotnický personál, tak pro pacienty samotné. Jistou překážkou v adherenci jsou dáv‑ kové intervaly, se kterými je třeba pracovat stran edukace, nicméně pro pacienty s polyfarmakote‑ rapií jsou výhodou stran interakce léčiv. Z hledis‑ ka minimalizace rizika iritace sliznice horní části trávicího traktu je potřeba u všech bisfosfonátů důkladně zapít vodou (120–180ml a více) a zůstat ve vzpřímené poloze 30 minut (u ibandronátu 60 minut) po podání. Inhibitory protonové pumpy Účinnost inhibitorů protonové pumpy (PPI) ovlivňuje potrava, cirkadiánní a fyziologické pro‑ cesy, léková forma a krátký eliminační poločas. Odborná literatura a doporučení výrobců léčiv stran způsobu užití ve vztahu k potravě se ne vždy shodují. Při opakovaném podávání omeprazolu nalačno, těsně před jídlem a po jídle nebyl prokázán významný rozdíl v BD (parametry plocha pod křivkou (AUC) a maximální sérová koncentrace (C max )) (33). Naopak v bioekviva‑ lenční studii dvou LP s omeprazolem bylo u obou pozorováno přibližně třetinové snížení AUC při podávání po jídle oproti podání na‑ lačno (35). U esomeprazolu nebyl v dotazníko‑ vém šetření u nemocných s refluxní chorobou pozorován rozdíl v úlevě od symptomů při podání před jídlem oproti podání po jídle (35). Podání omeprazolu nebo lansoprazolu 15 minut před snídaní přispělo k lepší kontrole pH než při užití ráno a vynecháním snídaně (36), což by mohlo souviset s cirkadiánními změnami v pH žaludku a indukcí tvorby kyse‑ liny chlorovodíkové s příjmem potravy (37, 38). Podání esomeprazolu před snídaní bylo účinnější než před večeří a zároveň jeho podání dvakrát denně 20 mg vedlo k lepší kontrole pH žaludku než podání jedenkrát denně 40 mg (39). Alternativní podání pantoprazolu večer namísto podání ráno přispělo k nižší účinnosti (40). Co se týče nízkých dávek lansoprazolu (15 mg) a rabe‑ prazolu (10 mg), nebyl pozorován významný rozdíl v pH žaludku při podání po snídani oproti podání před večeří (41). Bez robustních studií nelze klinickou vý‑ znamnost dodržování způsobu podání PPI adekvátně hodnotit. Maximalizovat účinek PPI ve vztahu k potravě je potřeba především u zá‑ važnějších indikací (vředová choroba gastro‑ duodena, eradikce Helicobacter Pylori , Zollinger­ ‑Ellisonův syndrom, refluxní ezofagitida), na po‑ čátku léčby nebo při nedostatečné odpovědi na léčbu. Optimální podání PPI je 30–60 minut před jídlem a podání ráno, nebo ráno a večer. V ostatních případech lze zhodnotit doporučené podávání PPI v kontextu denního režimu paci‑ enta a zdravotnického personálu. Levothyroxin BD levothyroxinu je významně snížena sou‑ časně podanými léčivy (např. cholestyramin, inhi‑ bitory protonové pumpy, ciprofloxacin, Ca 2+ , Fe 2+ ) i složkami potravy. Zatímco káva a sójové boby Roxithromycin 15 21 % Rufinamid 34 % Spironolakton ≈ 39 % Užívat stále stejně ve vztahu k jídlu, zvláště kalorické jídlo zvyšuje AUC. Takrolimus Užívat stále stejně ve vztahu k jídlu, způsob se liší dle lékové formy. Theofylin – Užívat stále stejně ve vztahu k jídlu. Tiklopidin 20 % Potrava zároveň snižuje dráždivost. Uhličitan vápenatý Valganciklovir 30 % 14 % Tučné jídlo zvyšuje AUC. Vorikonazol 24 % 34 % Potrava snižuje absorpci, zvláště pak tučné. Ziprasidon 2× 80 % Hlavní (kalorické) jídlo. Zolpidem (s jídlem/po jídle) (1 h před nebo 2 h po jídle) 30–60 (30–60 min před jídlem) – (nezávisle/nezávisí) LP (léčivý přípravek) 20 % (zvýšení o 20 %) 2× (dvojnásobné snížení) 1,5 h (prodloužení T max o 1,5 h) SR, ER (léková forma s prodlouženým uvolňováním) IR (léková forma s okamžitým uvolňováním) AUC (plocha pod křivkou) C max (maximální sérové koncentrace (peak)) T max (čas potřebný k dosažení C max ) Tab. 1.  Maximalizace účinku – ovlivnění absorpce (2. část)