Klinická farmakologie a farmacie – 1/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2020; 34(1): 4–8 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 7 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Lékové alergie a kvalita odebrané anamnézy u hospitalizovaných pacientů gií udávala současně přítomnost jiných alergií, např. potravinových či na plísně, traviny či srst, předevšímpotravinové alergie byly identifikovány jako rizikový faktor spojený s přítomností lékových alergií, spolu s ženským pohlavím a anamnézou atopie (12). Jedním z vlivů zvyšujících četnost dia‑ gnózy lékové alergie u pacientů s jinou přítomnou alergií je i zvýšená informovanost těchto pacientů o příznacích a průběhu alergické reakce (11, 13). Kožní manifestace byla nejčastěji uváděným projevemalergických reakcí (41%), což je v souladu s publikovanými daty (27,3–98,6 %) (11). Četnost anafylaktických reakcí se v literatuře uvádí mezi 2,1–10 % v závislosti na definici, v našem případě byla reakce s postižením více než jednoho orgá‑ nového systému udávána v 5 % případů. Dle očekávání a v souladu s literárními úda‑ ji (11) byly nejčastěji uváděné lékové skupiny antibiotika (36 % všech alergií) a z nich nejčas‑ těji betalaktamy (55 %) a kotrimoxazol (24 %), na dalším místě pak nesteroidní antiflogistika, přípravky s obsahem jódu a lokální anestetika. V případě udávaných alergií na jód se jednalo ve 33 % případů o anamnézu reakce na kontrastní látky, v ostatních případech pak šlo o reakce na desinfekční přípravky. Při odběru anamnézy je nutné pečlivě rozlišovat mezi těmito variantami, aby nedocházelo ke zbytečným kontraindikacím podání kontrastních látek u pacientů s kontaktní reakcí na desinfekční přípravky. Klíčovou součástí studie bylo zhodno‑ cení shody mezi zdravotnickou dokumen‑ tací a anamnézou odebranou od pacienta. U 15 % pacientů byl zjištěn rozpor mezi údaji uvedenými v dokumentaci a těmi získanými při podrobném odběru anamnézy. Ve více jak polovině těchto případů pacient popíral alergii uvedenou v dokumentaci, ve 40 % pak uváděl alergii, která nebyla v dokumentaci zaznamenána. V obou případech hrozí poten‑ ciální ohrožení zdraví pacienta, ať už podáním rizikové léčivé látky či zbytečnou nutností podání alternativních léčiv, která mohou být rizikovější z hlediska nežádoucích účinků či mohou mít nižší účinnost než léky první linie, případně mohou být nákladnější. Literární údaje uvádějí, že až 85 % podezření na lékové alergie se při objektivních testech nepotvrdí (14), v případě alergie na penicilin pak může dokonce až 97 % udávaných alergií být falešně pozitivních (15). U těchto pacientů jsou pak často volena antibiotika ze skupiny makrolidů, flurochinolonů či glykopeptidů, která nesou vyšší riziko toxicity a vyšší náklady (4). Uvádí se, že až 80 % dokumentace zapisova‑ né při vyšetření pacienta je zkopírováno z před‑ chozích záznamů a jen část lékařů při odběru anamnézy ověřuje údaje uvedené v elektronic‑ kém systému (4, 16). Ač je to s ohledemna časový tlak pochopitelné, může to vést i k tomu, že údaj v anamnéze jednou uvedený již není znovu ově‑ řen, nebo je i při pochybnostech o jeho validitě dále uváděn „pro jistotu“, případně s poznámkou „dle dokumentace“. Alergologické anamnézy jsou navíc ve velké většině případů uváděny jen velmi stručně, nejčastěji jen s uvedením názvu léčivé látky či léčivého přípravku, bez popisu průběhu reakce. To zásadně komplikuje vyhodnocení sku‑ tečného rizika a rozlišení intolerancí či nežádou‑ cích účinků od opravdových alergií. Jednou ze standardních metod k odhadu pravděpodobnosti souvislosti mezi expozicí léči‑ vému přípravku a výskytemnežádoucích účinků je tzv. Naranjo skóre, které hodnotí mimo jiné časové souvislosti, přítomnost alternativních vysvětlení či potvrzení objektivními metodami (17). V případě naší populace nebylo nakonec toho skóre vyhod‑ noceno, protože s ohledem na časový odstup od výskytu reakcí nebylo možné většinu otázek zod‑ povědět a skóre se tak pro velkou většinu pacientů pohybovalo v pásmu „možné“ reakce (1–4 body). Hodnocení příčinné souvislosti tak byloprovedeno méně formálně, kdy autoři nezávisle vyhodnotili jednotlivé reakce a poté dosáhli konsensu na těch, které lze považovat za méně pravděpodobné. Příkladem byl výskyt kašle po inhibitorech an‑ giotenzin konvertujícího enzymu, nevolnost či průjem po antibioticích nebo točení hlavy bez dalších příznaků po podání lokálních anestetik. Vyhodnocení validity anamnézy při klinické indi‑ kaci v ní uvedeného léčivého přípravku musí být provedeno individuálně se zvážením možných rizik a možností monitorace pacienta (například podání cefalosporinů hospitalizovanému pacientu s uváděnou nepřesvědčivou alergií na penicilin). Vpřípadě informací oobjektivizaci přítomnosti alergie nebyli často pacienti schopni upřesnit, na kteroualergii byl případný test proveden. Vzhledem k tomu, že četnost testů byla vyšší u pacientů s ví‑ cečetnými reakcemi zahrnujícími i alergienelékové, lze odhadnout, že objektivní testy byly prováděny spíšenapřítomnost potravinovýchči pylovýchaler‑ gií. To je v souladu s publikovanou literaturou, dle které je jenmaléprocento lékových alergií ověřeno objektivním testem (13). Situaci nadále komplikuje skutečnost, žepozitivní anegativní prediktivní hod‑ nota alergologických testůnemusí být dostatečná, jejich použití není standardizováno (9, 18). Mezi do‑ stupné metody objektivizace alergických reakcí patří předevšímalergologemprovedené kožní testy zahrnující i intradermální techniku, laboratorní testy (při anafylaxi akutní hladina tryptázy a s odstupem stanovení specifických IgE a/nebo testu aktivace bazofilů) a v neposlední řaděprovokační testy k vy‑ loučení alergieupacientů s nízkýmrizikemskutečné alergie, vpraxi nejčastěji prováděnéupenicilinových antibiotik a lokálních anestetik. Seznam českých pracovišť věnujících se diagnostice lékových alergií jemožné najít na stránkáchČeské společnosti aler‑ gologie a klinické imunologie (https://www.csaki. cz/lekove‑alergie). Omezením prezentované studie je zahrnutí pouze některých klinik nemocnice a někdy velmi dlouhý časový odstup od proběhlé reakce neu‑ možňující získání odpovědi na všechny dotazy. Silnou stránkou je opravdu podrobný popis uvá‑ děných alergií u velké většiny pacientů, v rámci limi‑ tací zmíněných výše, který umožnuje vyhodnocení závažnosti a pravděpodobné validity anamnézy lépe než informace běžně uváděné v dokumenta‑ ci. Bohužel nebylo vmožnostech této studie u pa‑ cientůprovádět objektivní vyšetření na přítomnost alergické reakce – vyhodnocení pravděpodobně falešně pozitivních anamnéz bylo tedy možné provést jen orientačně na základě podrobného popisu klinického obrazu. Výsledky ilustrují důležitost kvalitního opako‑ vaného odběru alergologické anamnézy a jejího záznamu v dokumentaci tak, aby bylo možné při léčbě pacienta kvalifikovaně volit optimální far‑ makoterapii. Závěr Prevalence amnesticky udávaných lékových alergií mezi hospitalizovanými pacienty je vysoká. Kvalita alergologické anamnézy se zaměřením na léky je klíčová pro bezpečnou a racionální terapii. Objektivizace přítomnosti lékové alergie je prováděna jen v ojedinělých případech a ne‑ ní standardní součástí diagnostického postupu. Omezení výskytu falešně pozitivních či negativ‑ ních anamnéz může zlepšit kvalitu péče snížením nutnosti používání léků druhé linie. Kateřina Pospíšilíková a Veronika Glumbíková se na přípravě textu podílely stejnýmdílem. Podpořeno grantem AZV 17-31540A