Klinická farmakologie a farmacie – 4/2019

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(4): 30–34 /  www.klinickafarmakologie.cz 32 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Minimalizace rizik a teorie tří pilířů u léčiv zvyšujících riziko pádů Seznam FRID se neustále doplňuje. U těch‑ to léčiv vychází vyšší asociace ve farmakoe‑ pidemiologických observačních analytických studiích. Asociace však může být falešná pro existenci confounderu, ev. bias (viz faktory falešné kauzality ve farmakoepidemiologii). Kromě těchto seznamů lze odhalovat riziko‑ vost pádu pomocí farmakodynamických vlast‑ ností léčiva. Riziko pádu zvyšuje i nevhodné užití léčiv a přítomnost rizikových faktorů. U některých léčiv však nemáme asi úplné far‑ makodynamické znalosti, a proto nás zvýšená frekvence pádu nalezená v populaci překva‑ puje – jako např. NSAID. V našem sdělení se nejprve krátce zaměří‑ me na obecné RF a poté bude následovat de‑ tailnější charakteristika RF související s léčivem a poznámky k jejich monitorování. 1. pilíř - obecné RF Obecné rizikové faktory pádu nejsou předmětem našeho sdělení, ale je nutné je v TTP registrovat. Pád je totiž výsledkem růz‑ ných faktorů, které se vzájemně potencují. Významný je věk pacienta, různá onemocnění, fyzická a mentální kondice, přítomnost opa‑ kovaných pádů v anamnéze a další. Závažná je kondice centrálního nervového systému a pohybového aparátu a onemocnění nos‑ ných kloubů především ve vztahu k chůzi. Rizikoví jsou též pacienti s poruchou senzo‑ riky. Rizikovým faktorem je také onemocnění nervového systému zhoršující adaptabilitu a integritu, zhoršení posturálních reflexů a rozvoj degenerativních změn a postižení efektorového systému, omezení kloubní po‑ hyblivosti, úbytku svalové hmoty a zpomalení psychomotorického tempa. Rizikové z hle‑ diska pádu jsou i změny vnitřního prostředí, jako jsou poruchy cirkulace krve, minerálové rovnováhy, dehydratace, hypoglykemie, ané‑ mie apod. Jako RF byla shledána i polyfarma‑ koterapie, i když v písemnictví se ukazuje, že problém je spíš v kombinaci několika léčiv ze skupiny FRID než kombinace počtu léčiv, které nejsou ve FRID (9). Také vnější faktory, jako je např. mokrá podlaha, nedostatečné osvětlení a další, zvyšují riziko pádu. Pacient je rizikověj‑ ší, pokud je více citlivý ke komplikacím pro pád – zlomeniny (pacienti s osteoporózou), krvácení (pacienti s léčivy nebo onemocnění snižující koaguabilitu). 1. pilíř – specifické RF související s charakterem léčiva a 2. pilíř monitorování RF specifické pro konkrétní léčiva souvisí s 1) strategií jejich podávání (včetně lékových pochybení), 2) RF zvyšující jejich farmakody‑ namický účinek a ev. jejich koncentraci v orga‑ nismu. Pomůckou je přiřazení NÚL k určitému typu NÚL dle klasifikace WHO na typy A–F (21). Autoři přidali typ I a nebudou diskutovat typ B a D, které se tak často nevyskytují. Typ A je závislý především na dávce. Tato reakce se může projevit v krátké době během podávání. Rizikovým faktorem je proto vysoká dávka, nemonitorování eliminačních schopností organismu pro konkrétní léčivo, kombinace s lé‑ čivy s potenciálem zvyšovat plazmatickou kon‑ centraci a non‑adherence ve smyslu nadužívání. Typ C se vyvíjí postupně (např. kumulativ‑ ní toxicita) a je tedy závislý na délce podávání a na velikosti denních dávek. Omezení délky podávání a dávky snižují riziko pádu a naopak rizikovější jsou pacienti s delší dobou užívání a razantnějším dávkováním. I zde kromě délky budou další, u typu A uvedené RF. Monitorovat výskyt NÚ vedoucího k pádu je nutno sledovat průběžně delší dobu i v ustáleném stavu. Typ E vzníká po vysazení terapie. RF je náhlé vysazení z různých příčin (non‑adherence, selha‑ la logistika přísunu léčiva, zapomínání apod.). Riziková jsou léčiva, pro které jsou charakteri‑ stické abstinenční příznaky, ale i některé další projevy syndromu z vysazení mohou zvýšit riziko pádu. Těžké je diagnostikovat typ non‑adherence, zjistit příčiny a navrhnout nápravu a minimalizovat rizika psychického nebo soma‑ tického návyku. Typ I (immediately) označuje efekt prvních dávek. Tento efekt je významný pro mnoho NÚL a zásadní i pro rizikovost pádů. Je pro něj charakteristické, že se objeví na začátku léčby a po delším užívání léčiva může zmizet (tím se částečně liší od typu A). RF je začátek užívání a vysoké koncentrace v plasmě, a proto zde na‑ cházíme podobné RF jako u typu A. Příkladem jsou např. SSRI, ACEI a tramadol. Jiným me‑ chanismem je rychlá změna glykemie a tlaku krve při dlouhodobých vysokých hodnotách těchto parametrů a rozvoj stavu zmatenosti. Nutné je na začátku terapie vše monitorovat a výhodné je zajistit pomalejší nástup koncen‑ trací v plasmě. Dalšími RF, které mohou ovlivnit pád je technika (způsob) užití léčiva (např. rozkousá‑ ní lékové formy s prodlouženým uvolňováním a tím zvýšení peaku účinné látky – např. Betaloc SR – viz typ A), léková non‑adherence (viz typ E), nevhodný výběr farmakoterapie (vybrána rizikovější varianta s dostupností bezpečnější alternativy, nezvolena preventivní farmakotera‑ pií k MRF apod.), nedostatečná kontrola jeho bezpečnosti a způsobu podávání, neapliková‑ na režimová opatření vhodná pro snížení rizik konkrétního léčiva. Z hlediska farmakodynamiky lze odvozovat potenciál k pádům, pokud léky navozují: 1) Sedaci/ospalost – může se objevovat u některých antidepresiv, antipsychotik, antipar‑ kinsonik, antiepileptik a samozřejmě u hypnotik, anxiolytik a benzodiazepinů. Často se nerespek‑ tuje opatrné podávání u seniorů. Sedace je po‑ Obr. 1.  Vztah algoritmu SAZE a teorie tří pilířů ve vztahu léčiva a jeho nežádoucích účinků (NÚ)