Klinická farmakologie a farmacie – 4/2019

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(4): 24–29 /  www.klinickafarmakologie.cz 28 HLAVNÍ TÉMA Principy farmakoterapie při kojení žádné údaje o užívání během kojení a riziko závažných nežádoucích účinků u kojence nelze vyloučit, léčba během kojení se nedoporučuje (nebo léčené ženy nemají kojit)“. Pokud informace uvedené v SmPC nejsou dostatečné pro posouzení vhodnosti léčby ko‑ jící ženy, je třeba hledat v odborné literatuře. Velmi dobrý zdroj údajů je americká databáze LactMed (12), která je volně dostupná a prů‑ běžně aktualizovaná. Po zadání názvu léčivé látky jsou informace jednotně řazeny – nejprve celkové doporučení, jak postupovat při doporu‑ čení léčby kojící ženě, následuje souhrn všech dostupných údajů o přestupu daného léčiva do mateřského mléka (často bývá uvedena relativní dětská dávka), údaje o plazmatických koncentracích přímo u kojených dětí (jsou‑li dostupné), údaje o pozorovaných nežádoucích účincích u kojených dětí a o riziku ovlivnění lak‑ tace. Všechny informace jsou doloženy citacemi publikací, z nichž pocházejí, takže je možné vy‑ hledat přímo zdrojová data. Pro pracoviště, na kterém jsou častěji ošet‑ řovány kojící ženy, je vhodné pořídit knihu prof. Schaefera pojednávající o lécích v těho‑ tenství a při kojení (13). Poskytuje informace jak o jednotlivých látkách, tak o volbě vhodné látky v rámci terapeutické skupiny. Zabývá se léčivy používanými v Evropě, takže obsahuje informa‑ ce o některých látkách chybějících v databázi LactMed, které nejsou používány ve Spojených státech amerických. Volba léčiva, které může užívat kojící žena Kojící žena by se rozhodně měla vyhnout jakémukoli zbytečnému užívání léčiv, a to včetně vitaminů ve vyšších dávkách nebo i potravino‑ vých doplňků. Na druhé straně tam, kde je léčba správ‑ ně indikovaná a nezbytná, je potřeba vysvětlit nutnost léčby i během kojení. Jsou doložené údaje, že kojící ženy někdy svévolně nezahájí léčbu doporučenou lékařem, protože mají obavy o své dítě. Při závažných zdravotních potížích může však být negativně ovlivněna schopnost kojit a kvůli neléčeným potížímmatky může být poškozeno i samo dítě. V léčbě je potřeba užívat co nejnižší, avšak ještě účinné dávky, protože riziko ovlivnění dítěte je významně závislé na velikosti dávky léčiva, kterou dítě s mlékem přijímá. Je‑li to možné, je vhodné upřednostnit lo‑ kální léčbu (včetně inhalační), protože u té jsou vždy významně nižší plazmatické koncentrace, a tedy i přestup látky do mléka. Během kojení je lépe nepoužívat nejmoder‑ nější léčbu, protože u nových léčivých přípravků zpravidla zcela chybí jakékoli údaje o používání během kojení. Je vhodnější volit starší léčbu, pro kterou je dostupno více údajů. Při volbě vhodného léčiva je potřeba zjistit co nejvíce údajů, které mohou mít vztah k riziku užívání během kojení – tj. vždy pečlivě přečíst údaje v SmPC v b. 4.6, včetně relevantních far‑ makokinetických údajů a všech údajů o známých nežádoucích účincích. Důležitou informací, která přispívá k možnosti doporučit léčivý přípravek kojící matce, je informace o schválenémpoužívání pro novorozence a nejmenší kojence. Informace v SmPC je velmi vhodné doplnit odbornými údaji ze studií a literatury, předevšímdatabáze LactMed je rychle, snadno a volně dostupná. Je‑li nutná krátkodobá léčba rizikovým pří‑ pravkem, který nemá dlouhý eliminační poločas, je potřeba matce vysvětlit, aby kojení přerušila na dobu pěti eliminačních poločasů, kdy bude rizikový lék z jejího organismu již prakticky zcela vyloučen. Po dobu přerušení kojení by měla dítě krmit alternativními postupy a pravidelně odstříkávat mléko, aby laktace zůstala zacho‑ vána. V takovém případě je vhodné doporučit konzultaci s laktační poradkyní. Každé léčivo, i to, které je běžně doporu­ čováno jako bezpečné během kojení, může způsobit některé nežádoucí účinky. Proto je nutné o doporučené léčbě vždy s kojící matkou promluvit a vysvětlit jí, že je potřeba dítě peč‑ livě sledovat a v případě změn v jeho běžných projevech se včas obrátit na pediatra. Pokud je známo, jaké nežádoucí účinky je u kojeného dítěte možné očekávat, je potřeba konkrétně informovat matku o možných rizicích. V případě léčiva, u kterého jsou určitá závaž‑ nější rizika pro dítě pravděpodobná, je nutné probrat s matkou, jak moc si přeje kojit, a po‑ soudit, zda je schopná pečlivě si všímat vzniku potíží u dítěte a blízce spolupracovat s lékařem. Možná rizika je nezbytné dobře vysvětlit. Spolupráce dětského lékaře s matkou má zásadní význam. Matka je s dítětem stále v kontaktu a je‑li vnímavá, může včas podchy‑ tit vznikající potíže a po dohodě s lékařem jim zabránit včasnou změnou či ukončením léčby nebo ukončením kojení. Pokud si matka velmi přeje kojit i při rizikovější léčbě, je možné se s ní domluvit např. na občasném odběru ke zjištění plazmatické koncentrace léčiva u dítěte. Mnoho léčiv je běžně doporučováno bě‑ hem kojení, i když ani u nich nelze nikdy zcela vyloučit možnost určitého ovlivnění dítěte. Pokud žena potřebuje léčbu, pro niž může‑ me volit látku z určité skupiny, je potřeba po‑ rovnat údaje o rizicích pro kojené dítě a volit relativně nejbezpečnější látku z dané skupiny. Následují informace jsou jen velmi základ‑ ním návodem pro volbu vhodných léčiv z urči‑ tých skupin. Lékař či farmaceut, který konzultuje s kojící matkou vhodnost konkrétního léčiva, nemůže nikdy rozhodovat podle zjednoduše‑ ného krátkého návodu. Vždy by se měl snažit zjistit co nejvíce dostupných informací a na jejich základě spolu s matkou domluvit, jaká léčba je nejvhodnější, jaká by mohla mít rizika a jak je potřeba sledovat kojené dítě. „ Antibiotika mohou být často nezbytná pro léčbu ženy, i když kojí. Obecně platí, že i přes minimální koncentrace v mateřském mléce u většiny antibiotik může i velmi malé množ‑ ství antibiotika ve střevě kojence vyvolat dys‑ mikrobii a vést k průjmu. Nejvhodnější volbou pro kojící jsou β‑laktamy (včetně potencova‑ ných), event. cefalosporiny, kromě kojení no‑ vorozenců lze podávat také makrolidy. „ Mezi analgetiky je nejvhodnější volbou para‑ cetamol nebo ibuprofen (nízké koncentrace v mléce, dlouhodobě dobrá klinická zkuše‑ nost). I tato léčiva je však třeba užívat po co nej‑ kratší dobu a v conejnižších účinnýchdávkách. „ V léčbě hypertenze je po dobu kojení lépe volit starší doloženou léčbu, tj. methyldo‑ pu, event. některé β‑blokátory, vždy sle‑ dovat bradykardii a příznaky hypotenze u dítěte. Neznamená to, že by kojící žena nemohla užívat i jiná antihypertenziva, ale u dalších skupin je známo méně informací o kojení. „ V léčbě astmatu lze s výhodou používat in‑ halační léčbu. Antihistaminika lze užívat, ale je nutné sledovat možný útlumnebo naopak dráždivost. Bezpečnost celkového podávání kortikosteroidů je závislá na dávkách – rela‑ tivně bezpečné jsou např. dávky prednisonu do 20mg/d nebo prednisolonu do 50mg/d. „ Při léčbě diabetu je lépe po dobu kojení zůstat na inzulinu (jak tomu bylo nejspíše