Klinická farmakologie a farmacie – 4/2019

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(4): 24–29 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 27 HLAVNÍ TÉMA Principy farmakoterapie při kojení spojených nežádoucích účinků, jako je průjem, střevní koliky, nadýmání apod. Vstřebávání léčiv z gastrointestinálního traktu se však u malých dětí může lišit od dospělých, ve výjimečných případech může u nejmenších dětí docházet k malému vstřebání látek, které se později ne‑ vstřebávají vůbec. Jiným farmakokinetickým parametrem, který se zpravidla liší u dětí a do‑ spělých, je schopnost jater metabolizovat léči‑ vé látky. Metabolická kapacita jater vyzrává až během 2–3 měsíců života, a to různě pro různé látky. Velmi důležitý farmakokinetický údaj, který by měl být vždy vzat do úvahy při posuzování vhodnosti určitého léčiva pro kojící ženu, je re‑ nální eliminace. Renální funkce vyzrávají v prů‑ běhu prvního roku života, glomerulární filtrace po 2–5 měsících věku, tubulární sekrece ještě později (10). Léčivo, které má u dospělých dlouhý eliminační poločas, se bude u malého kojence eliminovat mnohem pomaleji, bude docházet ke kumulaci a tím ke zvýšení rizika možného ovlivnění dítěte. Rovněž v případě vzniklého nežádoucího účinku bude i po ukončení kojení či vysazení léčby ještě dlouho přetrvávat zvýše‑ ná hladina v plazmě dítěte. Proto je při výběru léčiva, vhodného pro kojící ženu, vždy potřeba posuzovat rychlost jeho vylučování z organi‑ smu a preferenčně volit léky s co nejkratším eliminačním poločasem (4). Základní informace o farmakokinetice konkrétního léčiva u dospě‑ lých (zejména biologická dostupnost, způsob eliminace a eliminační poločas) jsou dostupné v daném SmPC, b. 5.2 – Farmakokinetické vlast‑ nosti. Tyto údaje je nutné zhodnotit s ohledem na odchylky v dětském věku. Nežádoucí účinky u kojených dětí Při volbě léčiva pro kojící ženu je vždy potře‑ ba posoudit jeho bezpečnostní profil. V odborné literatuře lze vyhledat dosud zjištěné nežádoucí účinky přímo u kojených dětí. Tyto údaje jsou velmi cenné pro posuzování možných rizik léku pro kojence, mají však své limitace. Pokud někdo pozoruje a popíše nějaké potíže u kojeného dítě‑ te, jehož matka užívá určité léčivo, neznamená to automaticky, že se jedná o skutečné nežádoucí účinky léčiva. Jednotlivé případy jsou pouhým podezřením na nežádoucí účinky. Pokud se však určitá potíž objevuje opakovaně po léčbě matky stejným léčivem a ještě navíc se jedná o nežá‑ doucí účinek očekávaný u léčených osob, je pravděpodobnost nežádoucího účinku vysoká. U mnoha léčiv však nejsou veřejně dostupné žádné údaje o možných nežádoucích účincích u kojených dětí. V každém případě je však tře‑ ba posoudit výskyt všech nežádoucích účinků daného léčiva u léčených osob a zvažovat jejich riziko a závažnost pro malé dítě. SmPC obsahuje v b. 4.8 – Nežádoucí účinky – přehlednou tabul‑ ku všech dosud doložených nežádoucích účinků i s frekvencí výskytu (11). Při rozvaze o vhodnosti určitého léčiva pro kojící ženu je třeba kombino‑ vat údaje o množství léčiva přijatého s mlékem a o jeho dalším osudu v organismu dítěte se zá‑ važností možných (nebo skutečně doložených) nežádoucích účinků. Celkový stav kojeného dítěte Rozvaha o možném riziku léčiva pro kojené dítě musí zahrnovat i stav konkrétního kojence. Čím je dítě mladší a nezralejší, tím více může být ovlivněno nežádoucími účinky léčiva, ať už kvůli zvýšenému přestupu léčiva do mléka krátce po porodu, kvůli nezralé farmakokinetice nebo kvůli nezralosti tkání a orgánů, na něž může léčivo působit nežádoucím způsobem. Nejzranitelnější jsou nedonošené děti a novorozenci. Vždy je vhodné, pokud lze zahájení léčby matky oddálit alespoň o nějakou dobu po porodu. U někte‑ rých léčiv se může různit doporučení podávání během kojení ve vztahu ke stavu kojeného dí‑ těte – např. při kojení nedonošených a novo‑ rozených dětí se určité léčivo nemá podávat, při kojení starších dětí je léčba možná. Někteří kojenci mohou mít specifické potíže, které by mohly být potencovány nežádoucími účinky léku. Např. matka dítěte trpícího apnoickými pauzami by neměla užívat opiáty, které mohou samy apnoe vyvolat (4, 13). Informace o používání léčiv během kojení Základní schválené informace o každém registrovaném léčivém přípravku poskytuje SmPC. SmPC všech u nás registrovaných léči‑ vých přípravků jsou uložena v Databázi léčivých přípravků a volně dostupná na webu SÚKL (11). SmPC všech léčivých přípravků mají jednot‑ nou strukturu, klíčovým pro posuzování léčby během kojení je b. 4.6 – Fertilita, těhotenství a kojení. Odstavec věnovaný kojení je vždy mno‑ hem kratší než informace o užívání léčiv během těhotenství. Odráží to skutečnost, že všeobecně je dostupno mnohem méně údajů o používá‑ ní léčiv během kojení než během těhotenství, přičemž je známo, že rozhodování o léčbě bě‑ hem těhotenství také není snadné vzhledem ke zpravidla nedostatečnému množství informací. Postupně však dochází ke zvyšování zájmu o léč‑ bu kojících žen jak na úrovni Evropské agentury pro léčivé přípravky, tak v jednotlivých národ‑ ních lékových agenturách a informace o kojení v SmPC se postupně zlepšují, ovšem vždy jsou limitovány dostupnými údaji, kterých bývá málo. Informace o kojení v b. 4.6 SmPC má obsaho‑ vat základní údaj o velikosti přestupu léčiva do mateřského mléka (např. „přechází jen v zane‑ dbatelném, velmi malém, značnémmnožství“), v ideálním, avšak zatím spíše ojedinělém přípa‑ dě, bývá uvedena i relativní dětská dávka. Pokud existují významné farmakokinetické údaje pro kojené dítě, bývají připomenuty – např. „léčivo se nevstřebává z gastrointestinálního traktu, proto je riziko celkového ovlivnění kojence zanedbatel‑ né“, nebo „z důvodu dlouhého eliminačního po‑ ločasu hrozí riziko kumulace“. Dále bývá uvedena informace o nežádoucích účincích – např. „ne‑ žádoucí účinky nebyly dosud u kojených dětí pozorovány“, „u kojených dětí byla pozorována spavost a špatné prospívání“, nebo je informace založena jen na obecných znalostech o rizicích léku, např. „vzhledem k možnosti závažného ovlivnění centrálního nervového systému není léčba během kojení vhodná“. Souhrnné dopo‑ ručení pro používání léku během kojení může být např. „léčba během kojení není vhodná/není doporučena“, „lék je možno podávat během kojení pouze krátkodobě“, „lék je možné podá‑ vat během kojení, avšak pouze za zvýšeného dohledu“. Mohou být uvedeny i nežádoucí účin‑ ky, které lze očekávat, a co je třeba u kojeného dítěte sledovat. Kromě souhrnu údajů v b. 4.6 SmPC je však vhodné prostudovat i další informace – zda je léčivo indikováno pro vlastní léčbu novorozen‑ ců či malých dětí, jaké má kontraindikace, jaká jsou zvláštní upozornění v b. 4.4, jaké všechny nežádoucí účinky jsou popsány v b. 4.8 a farma‑ kokinetické údaje v b. 5. 2. Bohužel u mnoha léčivých přípravků, zejmé‑ na u těch novějších, nejsou zatím známy žádné údaje o užívání během kojení ani o přestupu do mateřského mléka. Schválená informace v b. 4.6 SmPC potom nemůže uvést nic jiného než např. „vzhledem k tomu, že nejsou dostupné