doc. MUDr. Jiřina Chládková, Ph.D.

Současný pohled na problematiku alergických onemocnění

Jiří Grim, Miloš Hroch, Jaroslav Chládek, Jiří Petera, Jiřina Martínková

Vztah mezi kinetickými parametry 5-fluorouracilu a odpovědí na neoadjuvantní chemoradioterapii lokálně pokročilého adenokarcinomu rekta

The relationship between kinetic parameters of 5-fluorouracil and the response

Neoadjuvantní radioterapie kombinovaná s chemoterapií 5-fluorouracilem (5-FU) – chemoradioterapie (CHRT) – je považována za terapeutický standard pro lokálně pokročilý rektální karcinom (LPRK). Tato otevřená prospektivní studie získala data od 25 nemocných LPRK. Vycházela z jednotlivé dávky 1,8 Gy podávané ambulantně ve 28 frakcích, kombinované současným podáváním 5-FU v 7 denní kontinuální i.v. infuzi 200 až 1 000 mg/m2.24h-1. CHRT trvala 4–5 týdnů. Za dalších 4–6 týdnů po skončení CHRT následovala chirurgická resekce, na kterou v čase sepisování manuskriptu dosud čekali dva nemocní. Studie prokázala významnou korelaci mezi kumulativní plochou pod křivkou plazmatických koncentrací cytostatika (AUC) a reziduální chorobou. Regrese onemocnění jako odpověď na chemoradioterapii se dostavila u 19/23 nemocných (83 %), kompletní odpověď nebo remise onemocnění u 5/23 (21 %). Závažnost monitorovaných projevů toxicity – průjem, lokální bolest a perianální reakce na radioterapii – se zvyšovaly s počtem týdnů, zatímco aktivita ALT, AST a koncentrace hemoglobinu jevily ve srovnání s hodnotami předcházejícími CHRT spíše pokles. Výsledky studie svědčí pro využitelnost kinetiky 5-FU (AUC) pro kineticky řízenou chemoterapii 5-FU s cílem dosáhnout vyšší efektivity a zároveň bezpečnosti CHRT.

Lenka Kostková, Agáta Mačugová, Veronika Drobná, Andrej Dukát, Martin Wawruch

Potenciálne nevhodná preskripcia u starších pacientov: porovnanie vybraných indikátorov kvality

Potentially inappropriate prescription in elderly patients: comparison of selected quality indicators

Cieľ: Cieľom predkladanej práce bola analýza prevalencie potenciálne nevhodnej preskripcie pri použití dvoch zoznamov potenciálne nevhodných liečiv. Porovnali sme ich citlivosť identifikovať nevhodnú preskripciu v súbore starších pacientov. Metódy: Hodnotili sme súbor 566 pacientov (≥ 65 rokov) hospitalizovaných na geriatrickom oddelení Nemocnice s Poliklinikou Malacky. Potenciálne nevhodnú preskripciu sme identifikovali podľa amerického Beersovho (2003) a francúzskeho Larocheovej zoznamu (2007). Výsledky: Pri prijatí do nemocnice sa vyskytli potenciálne nevhodné liečivá podľa Beersovho zoznamu u 128 (22,6 %) a pri prepustení u 157 (27,7 %) pacientov. Potenciálne nevhodné liečivá boli podľa Larocheovej zoznamu predpísané 145 (25,6 %) pacientom pri prijatí a 172 (30,4 %) pri prepustení z nemocnice. Podľa oboch použitých zoznamov bola preskripcia potenciálne nevhodných liečiv významne vyššia pri prepustení z nemocnice v porovnaní s preskripciou pri prijatí (Beersov zoznam p = 0,001; Larocheovej zoznam p = 0,002 podľa McNemarovho testu). Pri analýze podľa Beersovho zoznamu sme najčastejšie zaznamenali tiklopidín, amiodaron a oxybutynín. Pri hodnotení podľa Larocheovej zoznamu to boli tiklopidín, oxybutynín a glipizid. Larocheovej zoznam sa v nami hodnotenom súbore javil ako citlivejší z hľadiska schopnosti identifikovať potenciálne nevhodnú preskripciu u starších pacientov (p < 0,001 podľa χ2 testu). Záver: Predkladaná práca dokladuje relatívne vysokú preskripciu potenciálne nevhodných liečiv v hodnotenom súbore. Toto zistenie spolu s nárastom výskytu takejto preskripcie pri prepustení z nemocnice poukazujú na potrebu zlepšenia edukácie o špecifikách farmakoterapie v geriatrii v procese pregraduálneho aj postgraduálneho medicínskeho vzdelávania.

Jiřina Chládková

Současný pohled na terapii anafylaxe

Current treatment and management of anaphylaxis

Prevalence anafylaxe v populaci stoupá. U dospělých převládá anafylaxe vyvolaná léčivými přípravky a hmyzím jedem, zatímco u dětí je nejčastější příčinou anafylaxe potravinová alergie. Pravděpodobnost fatálního průběhu anafylaxe je vyšší, má-li nemocný průduškové astma pod nedostatečnou kontrolou, pokud je opomenuto podání adrenalinu, nebo je-li příliš pozdní. Lék první volby adrenalin je třeba aplikovat intramuskulárně bez ohledu na to, zda-li se jedná o ambulantního nebo hospitalizovaného pacienta. Počáteční dávka adrenalinu pro dospělé je 0,3 mg–0,5 mg a pro děti 10 mg/kg (jednotlivá maximální dávka je 0,5 mg). Jednoznačnou indikací je jakýkoliv respirační nebo kardiovaskulární příznak (nejčastěji dušnost nebo hypotenze). Až v druhém pořadí se do jiného místa svalu nebo nitrožilně podává antihistaminikum a potom glukokortikoid. Pacient musí být vždy převezen do nemocnice (vozidlem RZP) a hospitalizován po dobu alespoň 24 hodin. Každého nemocného, který prodělal anafylaxi, je třeba vybavit pohotovostním balíčkem obsahujícím adrenalin v autoinjektoru, antihistaminikum, glukokortikoid, salbutamol a návod k použití.

Irena Krčmová

Alergická rýma – klinické aspekty a léčba

Allergic rhinitis: clinical aspects and treatment

Alergická rýma patří mezi nejčastější alergická onemocnění, která postihují 15–30 % populace. V minulosti byla rýma považována za klinicky banální onemocnění, v současnosti je zřejmé, že je významným rizikovým faktorem pro rozvoj bronchiálního astmatu, ovlivňuje kvalitu života a narušuje fyzickou a duševní činnost. Na alergickou rýmu bychom měli myslet jako na možnou konkomitantní diagnózu u všech pacientů s bronchiálním astmatem, rekurující otitidou, chronickou sinusitidou a nosní polypózou. Jak v nosní, tak v bronchiální sliznici se rozvíjejí obdobné zánětlivé procesy a jsou přítomny tytéž zánětlivé buňky. Základní charakteristikou alergické rinokonjunktivitidy je chronický eosinofilní zánět, proto vhodná protizánětlivá terapie je významným krokem v léčbě.

Václav Špičák

Farmakoterapie průduškového astmatu

Pharmacotherapy of bronchial asthma

Astma je komplexní nemocí, v níž je rozhodující chronický zánět dýchacích cest. Farmakoterapie je jen jednou součástí léčby. Úlevová léčiva se užívají jen podle potřeby v akutních případech. Léky protizánětlivé, kontrolující astma, jsou určeny pro pravidelnou udržovací léčbu. Léčebný program je připraven podle individuálních potřeb pacienta. Nejdůležitější je edukace, správná inhalační technika při podávání léků, porozumění nemoci, optimální životní styl, včetně nekuřáctví.

Jan Gregar, Ivona Šimková, Karel Urbánek

Lékové interakce inhibitorů protonové pumpy

Interactions of proton pump inhibitors

Farmakokinetické interakce inhibitorů protonové pumpy (PPI) mohou nastat především ve fázi absorpce a eliminace. Mezi nejvýznamnější patří snížení vstřebávání azolových antimykotik a inhibice metabolizmu diazepamu, moklobemidu a aktivace klopidogrelu na cytochromu P450 2C19. Inhibicí CYP3A4 mohou PPI zvyšovat plazmatické koncentrace takrolimu. Nejmenší interakční potenciál ve fázi metabolizmu vykazuje pantoprazol. Ve fázi eliminace dochází ke snížení vylučování metotrexátu inhibicí protonové pumpy v ledvinových tubulech.

Milan Grundmann, Ivana Kacířová

Nežádoucí účinek blokátorů kalciových kanálů – otok dolních končetin

A side effect of calcium channel blockers – ankle oedema. A case report.

Úvod: Hypertenze je přítomna u 60–80 % pacientů s renální transplantací. Inhibitory angiotenzin konvertázy (ACEI) jsou bezpečné a účinné léky a v kombinaci s blokátory kalciových kanálů (CCB) účinkují lépe než obě skupiny samostatně. Nejčastějším nežádoucím účinkem CCB jsou otoky kloubů, které významně snižují kvalitu života pacienta a jsou příčinou non-compliance. Metoda: Popisujeme případ pacienta po transplantaci ledvin užívajícího cyklosporin A s mykofenolátem a léčeného kombinací 5 antihypertenziv včetně amlodipinu. Hypertenze byla dobře kompenzována, pacient však trpěl oboustranným edémem dolních končetin až ke kolenům výrazně zhoršujícím pohyblivost. Byla snížena dávka amlodipinu na polovinu (5 mg/den) a později až na 2,5 mg/den, a dvojnásobně zvýšena dávka perindoprilu na 10 mg/den. Krevní tlak byl sledován v ordinaci, pomocí 24hodinového monitorování krevního tlaku (ABPM) a domácího měření krevního tlaku při opakovaných kontrolách v průběhu 1 roku. Cílem bylo odstranění vedlejších účinků amlodipinu – otoků, zvýšení kvality života pacienta a udržení dobré kompenzace krevního tlaku. Výsledky: Po 3 týdnech došlo k výraznému zmenšení otoků kolem kotníků a na lýtku, s jejich postupným snižováním při dalších kontrolách a úplném vymizení po 26 týdnech od začátku sledování při dalším snížení amlodipinu na 2,5 mg/den. Pacient mohl užívat normální obuv, výrazně se zvýšila jeho mobilita a absolvoval zahraniční dovolenou. S ústupem otoků se mu vrátilo i sexuální sebevědomí. Krevní tlak (TK) zůstal dobře kompenzován při všech použitých metodikách, úprava terapie vedla k výrazně menším výkyvům TK i pulzu během dne. Závěr: Výrazný otok dolních končetin po amlodipinu byl odstraněn snížením dávky kalciového blokátoru a zvýšením dávky ACEI perindoprilu při zachování normotenze. Došlo také k odstranění velkých výkyvů systolického TK (rozdíl až 100 mm Hg) ve dne, provázených tachykardií.

Jiřina Chládková

Anafylaxe po požití kmínu

Caraway seed-induced anaphylaxis: a case report

Nemocní s potravinovou alergií jsou vystaveni vysokému riziku anafylaxe, které dosahuje 30 %. Ne vždy je snadné rozpoznat anafylaxi podle klinických příznaků. Tíže anafylaxe je různá a kolísá od mírných příznaků až po úmrtí během několika minut po expozici alergenem na globální respirační insuficienci nebo kardiální selhání. Lék první volby adrenalin se aplikuje co nejdříve po objevení se příznaků anafylaxe intramuskulárně, a to bez ohledu na to, zda-li jde o ambulantního nebo hospitalizovaného pacienta. Neexistuje absolutní kontraindikace podání adrenalinu u anafylaxe, která nemocného ohrožuje na životě. Mezi jednoznačné indikace k předpisu autoinjektoru s adrenalinem patří anafylaxe s respiračními a kardiovaskulárními příznaky, anafylaxe vyvolaná fyzickou námahou, idiopatická anafylaxe a perzistující astma sdružené s potravinovou alergií. Kazuistika pojednává o těžké anafylaxi vyvolané kmínem obsaženém v kari koření u 17 leté dívky s polyvalentní potravinovou alergií a průduškovým astmatem pod nedostatečnou kontrolou.

Jiří Elis

Komentář k článku: Hodnotenie rizika liekov – vývoj terminológie