Klinická farmakologie a farmacie, 2009 (roč. 23), číslo 2

doc. MUDr. Petr Heinc Ph.D

Farmakoterapie v kardiologii

Martin Wawruch

Rizikové kombinácie kardiovaskulárnych liečiv u starších pacientov a faktory zvyšujúce pravdepodobnosť ich výskytu

Risky combinations of cardiovascular drugs in elderly patients and factors increasing the probability of their occurrence

Cieľ: Cieľom predkladanej práce bola analýza prevalencie rizikových kombinácií kardiovaskulárnych liečiv. Zároveň sme hodnotili faktory pacienta, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť výskytu takýchto kombinácií. Metódy: Do štúdie sme zaradili 600 pacientov vo veku ≥ 65 rokov hospitalizovaných na Internom oddelení Nemocnice s Poliklinikou v Považskej Bystrici. Na identifikovanie rizikových kombinácií kardiovaskulárnych farmák sme použili štúdiu autorov Vlahović-Palčevski a Bergman. Najvýznamnějšie charakteristiky pacienta asociované s výskytom rizikových kombinácií kardiovaskulárnych liečiv sme určili pomocou modelu binárnej logistickej regresie (SPSS for Windows, 15. verzia). Výsledky: Rizikové kombinácie kardiovaskulárnych farmák podľa Vlahović-Palčevski a Bergmana sme zaznamenali u 47 pacientov (7,8 %). Najčastejšie sa v našom súbore vyskytli kombinácie inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) s K+ – šetriacimi diuretikami alebo s prípravkami kália. Ako najvýznamnejšie prediktory prítomnosti týchto kombinácií vyzneli: polyfarmácia (odds ratio (OR) = 2,38; 95% interval spoľahlivosti (CI) = 1,50–3,79), imobilizácia (OR = 1,87; 95 % CI = 1,16–3,00) a fibrilácia predsiení (OR = 1,73; 95 % CI = 1,13–2,64). Záver: Starší pacienti predstavujú rizikovú skupinu z hľadiska liekových interakcií s ohľadom na častú polymorbiditu a polyfarmáciu. Predkladaná štúdia dopĺňa poznatky o predpisovaní rizikových kombinácií kardiovakulárnych liečiv u starších chorých. Výsledky štúdie poukazujú na pomerne nízku preskripciu vysoko rizikových kombinácií warfarínu s NSAID a na prevažujúce používanie potenciálne rizikových kombinácií, ktoré pri pravidelnom sledovaní laboratórnych hodnôt a klinického stavu pacienta môžu patriť do oblasti racionálnej preskripcie. Aj napriek relatívne nízkemu výskytu potenciálne rizikových kombinácií kardiovaskulárnych farmák v hodnotenom súbore je potrebné kontinuálne sledovať preskripciu rizikových liekových kombinácií a prednášať danú problematiku v rámci kontinuálneho medicínskeho vzdelávania.

MUDr. Martin Hutyra Ph.D

Léčba akutního srdečního selhání

Treatment of acute heart failure

Akutní srdeční selhání je závažným celosvětovým socioekonomickým problémem. Tento syndrom je charakterizován heterogenitou v klinickém obraze, patofyziologii a prognóze. Hlavními skupinami léků používaných v léčbě pacientů s akutním srdečním selháním patří diuretika, vazodilatační a pozitivně inotropní látky. Jako potenciálně prospěšné, i z hlediska možné redukce mortality, se jeví použití neinvazivní ventilace u pacientů s kardiálním plicním edémem. Určitá část pacientů s akutním srdečním selháním vyžaduje kardiochirurgickou terapii a eventuálně indikaci k mechanické srdeční podpoře.

doc. MUDr. Petr Heinc Ph.D

Současný pohled na antiarytmika

Contemporary view on antiarrhythmic drugs

V současné době používaná i zkoumaná antiarytmika mají dobrý antiarytmický efekt, ale nemají signifikantní vliv na snížení mortality a všechna mají určitý proarytmický efekt. U supraventrikulárních tachykardií s reentry mechanizmem a u komorových tachykardií v nepřítomnosti strukturálního srdečního onemocnění se v posledních letech staly léčebnou metodou 1. volby katetrizační ablace a antiarytmická farmakoterapie je v těchto případech až metodou 2. volby. U komplexních forem supraventrikulárních i komorových tachyarytmií zůstává antiarytmická farmakoterapie metodou 1. volby a nezastupitelné místo bude mít při hybridní léčbě v kombinaci s katetrizačními ablacemi či s implantabilními kardiovertery-defibrilátory. Je provedeno zhodnocení vztahu a porovnání výsledků studií s farmakoterapií i s nefarmakologickou léčbou. Je podán popis mechanizmů účinků antiarytmik a charakteristika vlastností a účinků jednotlivých antiarytmik třídy IC a III. Klíčová slova: antiarytmika třídy IC a III,

MUDr. Jarmila Indráková, Lucie Kalinová

Farmakologická léčba ischemické choroby dolních končetin

Pharmacological’s medication of the peripheral vascular disease

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK), kterou trpí odhadem 20 % nemocných starších 70 let, je ve svých méně pokročilých fázích (stadium I. a II. dle Fontainovy klasifikace) především prediktorem zvýšené kardiovaskulární mortality pro vysokou pravděpodobnost současné ischemické choroby srdce a mozku. Pokročilejší stadia choroby limitují prognosticky nemocného a zásadně ohrožují kvalitu života nejen možnou amputací končetiny. Ateroskleróza je onemocnění generalizované, proto je základem terapie ICHDK agresivní intervence jejích rizikových faktorů a ovlivnění možných komplikací. Farmakologicky ve všech stadiích choroby podáváme protidestičkové léky, hypolipidemika a zvažujeme podání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu. Samozřejmostí je dobrá kompenzace diabetu. Z nefarmakologických prostředků je nutná intenzivní rehabilitace. Z tzv. vazoaktivních léků je dostatečně doložen účinek na prodloužení klaudikační vzdálenosti pouze pro vyšší dávky naftidrofurylu, či pro cilostazol, který není dosud v ČR registrován. Pro kritickou končetinovou ischemii jsou vyhrazeny prostaglandiny. Při významných projevech choroby je dávána přednost revaskularizačním výkonům, jakými jsou perkutánní transluminální angioplastika nebo chirurgické výkony (endarterektomie, bypass).

Robert Hudeček, Renáta Krajčovičová, Pavel Ventruba

Farmakologické možnosti embryoprotektivní terapie infertilních žen

Current pharmacological options of embryoprotective therapy in infertile women

Práce podává ucelený přehled etiologie, diferenciální diagnostiky a terapie habituálního potrácení. Adekvátní diferenciální diagnostika usnadňuje stanovení etiologického faktoru infertility a následnou cílenou kauzální terapii. V souladu s nárůstem našich poznatků o mechanizmech podmiňujících fyziologický průběh gravidity dochází k přehodnocování jednotlivých etiologických faktorů ve vztahu k habituálnímu potrácení. Dominantní role anatomických a infekčních příčin ustupuje narůstající incidenci imunologicky, geneticky a hematologicky podmíněných habituálních potratů. Diagnostika příčin habituálního potrácení vyžaduje komplexní diagnostický algoritmus a interdisciplinární terapeutický přístup. V první vlně je vhodná preference základních, jednoduchých a plošně dostupných vyšetřovacích metod. Pokud tyto nepřinesou jednoznačné řešení diferenciálně diagnostického problému, přistupujeme k metodám specifickým a technicky náročnějším. Adekvátní diferenciální diagnostika umožní stanovení pravděpodobného etiologického faktoru, na léčbu kterého je nutno cíleně zaměřit terapii. U genetických, enviromentálních a psychologických příčin jsou naše terapeutické možnosti značně omezené. U pacientek v období perimenopauzy využíváme v terapii metody asistované reprodukce. Rozšíření terapeutických možností u dysfertility perimenopauzálních žen přináší program dárcovství oocytů spolu s estrogenní a gestagenní substitucí. Trombofilní stavy léčíme dle doporučení hematologa podáváním kyseliny acetyolsalicylové a/nebo nízkomolekulárními hepariny, u defektu MTHFR (mutace v genu pro enzym 5,10-methylentetrahydrofolat-reduktasu) substituujeme vitamíny skupiny B. U myomatózy je vhodná předoperační příprava GnRH agonisty. Při zjištění endokrinní poruchy je důležitá suplementace nebo blokování působení příslušných hormonů, důsledná kompenzace diabetes mellitus (dietní režim, inzulinoterapie). Při zjištěné hyperinzulinemii a u žen se syndromem polycystických ovarií (PCOS) aplikujeme metformin. Při pozitivním nálezu potvrzujícím akutní nebo chronickou infekci podáváme antibiotika dle zjištěné citlivosti původce infekce. Dle zjištěného typu imunologicky podmíněného habituálního potrácení aplikujeme kyselinu acetylosalicylovou v kombinaci s heparinem, případně se středně vysokými dávkami glukokortikoidů. Patologické protilátky lze také dočasně odstranit opakovanou plazmaferezou. Příznivou odezvu vyvolává intravenózní aplikace vysokých dávek imunoglobulinů. V současnosti se intenzivně studují nové terapeutické možnosti embryoprotektivní imunomodulace a systemové enzymoterapie. Finální úspěch léčby je podmíněn důslednou mezioborovou spoluprácí gynekologa, hematologa, imunologa, endokrinologa, psychologa a dalších specialistů. Dominantní role ve vedení procesu diagnostiky a terapie habituálního potrácení by však měla zůstat v rukou erudovaného reprodukčního gynekologa.

Ing. Martina Maxová

Může konzumace kávy ovlivnit riziko rozvoje diabetu 2. typu?

Can coffee consumption affect the risk of developing type 2 diabetes?

Kávu lze celosvětově považovat za nejčastěji konzumovaný nápoj s farmakologickým účinkem a kofein, který je v ní obsažený, za nejběžněji konzumovanou psychoaktivní substanci. Výsledky experimentálních i epidemiologických studií, které se zabývají vlivem kávy resp. kofeinu na metabolické poruchy spojené s inzulinovou rezistencí, svědčí o jejím pozitivním účinku, avšak je třeba vždy brát v úvahu množství konzumovaného kofeinového nápoje, způsob jeho přípravy i případná onemocnění u pacienta, jemuž chce lékař dát svá dietní doporučení. Mechanizmy, jimiž káva uplatňuje svůj pozitivní efekt, nejsou dosud zcela přesně objasněny. Z našich experimentálních výsledků vyplývá, že v mechanizmu účinku kávy na snížení rizika rozvoje diabetu se může uplatnit zvýšená senzitivita tukové tkáně k účinku inzulinu, snížená akumulace triglyceridů v játrech a zvýšená aktivita antioxidačních enzymů. Konzumace 3–5 šálků kávy za den není v humánních studiích spojována s negativním účinkem na zdravotní stav, ale naopak výsledky ukazují, že pití filtrované kávy může snižovat riziko rozvoje diabetu 2. typu. Naproti tomu je třeba varovat před konzumací tzv. „soft“ nápojů, které obsahují pouze kofein samotný a navíc mají vysoký obsah cukrů, které mohou negativně ovlivnit krevní tlak i metabolické poruchy provázející metabolický syndrom (MS) a diabetes 2. typu.

Lucie Krausová, Jiří Grim, Petr Pávek

Azolová antimykotika: mechanizmy lékových interakcí

Azole antimycotics: Mechanisms of drug-drug interactions

Léčba fungálních onemocnění prošla dlouhodobým vývojem a vzhledem k narůstající četnosti systémových mykóz s vysokou mortalitou je hledání optimálních léčiv i farmakoterapeutických postupů stále aktuální. Ve srovnání s minulostí máme v současné době k dispozici léky výrazně účinnější s menším rizikem nežádoucích účinků. Významný vývoj ve smyslu omezení nežádoucích účinků a zvýšení selektivity k patogenu zaznamenala také skupina azolových antimykotik. Přesto farmakoterapii systémových mykóz nadále komplikuje řada lékových interakcí, které se mohou vyskytnout až u 95 % hospitalizovaných pacientů léčených kombinací azolových antimykotik s dalšími látkami. Nejdůležitějším a nejlépe prostudovaným mechanizmem lékových interakcí azolových antimykotik je inhibice biotransformačních enzymů cytochromu P450 (CYP). Ovšem v minulých letech byly navíc studovány a popsány i další mechanizmy lékových interakcí těchto látek na úrovni farmakokinetiky. Jedná se především o inhibici membránových transportních proteinů, zejména P-glykoproteinu (P-gp), a ovlivnění exprese genů pro biotransformační enzymy prostřednictvím pregnanového X receptoru (PXR), především CYP3A4. V tomto přehledovém článku se zaměříme na poslední dva zmíněné mechanizmy lékových interakcí azolových antimykotik, tedy ovlivnění transportních funkcí P-gp a modulace exprese enzymů I. i II. fáze biotransformace.

Michal Prokeš, Josef Suchopár

Vliv finančních limitů na preskripci léčiv v České republice v roce 2006

Effect of drug budgets on drug prescription in Czech Republic in 2006

Administrativními zásahy Ministerstva zdravotnictví v roce 2006 byli lékaři v ČR nuceni šetřit s penězi na předepisování léků více než v jiných letech. Zatímco v letech 2001 až 2005 činily meziroční nárůsty nákladů na léky v ČR o +9 % a nárůsty spotřeb (počty denních definovaných dávek na tisích obyvatel a den) o +5 %, v roce 2006 byla tato čísla -8,7 %, respektive -7,4 % a v roce 2007 +13,9 %, respektive +22,9 %. Analýzou spotřeb čtyř terapeuticky významných a čtyř méně významných skupin léků bylo zjištěno, že až na výjimky došlo u všech k poklesu spotřeb v roce 2006 a k jejich opětovnému nárůstu v roce 2007. Z toho autoři usuzují, že při rozhodování o předepsání, respektive nepředepsání léku z důvodu úspor terapeutická významnost léku nemá vždy prioritu nebo není vždy správně zhodnocena. Proto by do budoucna bylo vhodné před případným uplatněním přísných finančních limitů lékaře edukovat, které léky mohou být ve finanční tísni z preskripce vypuštěny spíše a které raději ne, aby bylo zabráněno případnému zhoršení kvality preskripce a tedy zhoršení kvality poskytování zdravotní péče.

Michal Prokeš

Komentář k článku Rizikové kombinácie kardiovaskulárnych liečiv

Ivana Kacířová

Zpráva z konference