Farmakoterapie v oftalmologii

doc. MUDr. Milan Grundmann, CSc., septuagesimo anno

Možné interakce rokuronia s jaterními mikrosomálními cytochromy P450

On the possibility of interactions of rocuronium with liver microsomal cytochromes P450

Účel studie: Cílem in vitro studie bylo získat informace o možnosti interakce rokuronia s lidským jaterním mikrosomálním systémem cytochromů P450, zejména s formou cytochromu P450 3A4. Metody: Interakce rokuronia s mikrosomálními cytochromy P450 byla sledována spektrofotometricky pomocí diferenční absorpční spektroskopie. Interakce s cytochromem P450, formou CYP3A4, byla sledována pomocí inhibice specifické aktivity CYP3A4 (testosteron 6β-hydroxylace). Výsledky: Rokuronium interaguje in vitro s lidskými jaterními mikrosomálními cytochromy P450 a inhibuje účinně aktivitu formy CYP3A4. Závěr: Vzhledem k tomu, že tato forma metabolizuje látky steroidní povahy, je možný vliv interakce rokuronia na další procesy v organizmu. Nelze rovněž vyloučit i možnost lékových interakcí rokuronia s léčivy metabolizovanými CYP3A4, které by mohly např. vést k prodloužení účinku rokuronia.

Současná farmakoterapie glaukomu

Contemporary pharmacotherapy of glaucoma

Glaukomy – jeden z nejzávažnějších problémů oftalmologie – patří na čelní místo mezi příčinami slepoty, na které se podílí v celosvětovém měřítku 13 %. Přibližně 3,0–3,5 % populace nad 40 let věku má glaukomové poškození zrakového nervu spojené se ztrátou vidění a zorného pole. Je celá řada typů glaukomů, které postihují i mladší generaci, a tak se glaukom stává celospolečenským problémem. Filozofie konzervativní léčby glaukomu byla v minulosti pojímána jako snaha snížit nitrooční tlak, který byl považován za hlavní etio patogenetickou příčinu glaukomu. V posledních letech se tento náhled na glaukomové onemocnění podstatně změnil. Glaukom je multifaktoriální onemocnění, při kterém jeden z rizikových faktorů – vysoký nitrooční tlak, je příliš vysoký pro zajištění dostatečného průtoku krve terčem zrakového nervu, který je nutný pro zachování stálých zrakových funkcí. Ideální by měl být přípravek, který je pro nemocného bezpečný, má minimální vedlejší účinky, snižuje nitrooční tlak na hodnoty pro oko dostatečně bezpečné, zlepšuje průtok krve terčem zrakového nervu a zlepšuje hemodynamické parametry.

Farmakoterapie uveitid

Therapy of uveitis

Uveitida je nespecifický název pro zánět duhovky, řasnatého tělesa a cévnatky. Nitrooční zánět může následně postihnout okolní tkáně (rohovku, skléru, sítnici, papilu zrakového nervu), a tak ohrozit centrální zrakovou ostrost. Onemocnění může být způsobeno infekcí, autoimunitními mechanizmy nebo úrazem. Asi v 50 % zůstává příčina zánětu neznámá. Rozpoznat etiologii onemocnění je základním předpokladem pro určení léčebného postupu. Rozhodnutí, kdy a jakým způsobem léčit uveitidu, je dáno tíží zánětu, četností komplikací a ohrožením vízu v důsledku zánětu. Léčba mírné, náhodně vzniklé uveitidy je rozdílná od chronické nebo recidivující uveitidy, zvláště pokud je spojená s některou ze systémových chorob. Rovněž tak infekční nebo nádorová příčina má svoji specifiku v léčbě uveitidy. Cílem léčby je minimalizovat zánět, předejít komplikacím spojeným s uveitidou, zachovat co nejlepší vízus a ulevit pacientovi od subjektivních obtíží. V léčbě infekčních uveitid se používají virostatika, antibiotika, chemoterapeutika, antimykotika nebo antihelmintika cíleně dle infekčního agens. Terapie neinfekčních uveitid zahrnuje nesteroidní antiflogistika, kortikosteroidy, imunosupresivní látky a biologickou léčbu. Součástí léčby uveitid jsou i mydriatika a cykloplegika, která se aplikují z důvodu prevence vzniku zadních synechií a k uvolnění ciliárního spazmu. Systémová imunosupresivní terapie je indikována u zrak ohrožující neinfekční uveitidy. Asi u třetiny případů souvisí oční autoimunitní zánět se systémovým onemocněním, jakým je např. sarkoidóza, roztroušená mozkomíšní skleróza, systémové vaskulitidy (např. Wegenerova granulomatóza, systémový lupus erythematodes, Behcetova choroba) a další. Léčba je pak vedena ve spolupráci se specialisty daných oborů.

Léčba chronické blefaritidy

Treatment of the chronic blepharitis

Chronická blefaritida je časté zánětlivé onemocnění postihující okraje víček. Projevuje se jako přední nebo zadní blefaritida. Nerozpoznaná chronická blefaritida může způsobit vážné komplikace. Léčba je dlouhodobou záležitostí. Zásadní roli hraje hygiena víček.

Problematika věkem podmíněné makulární degenerace a současné možnosti její léčby se zaměřením na biologickou terapii

Questions of age-related macular degeneration and current possibilities of medication with the focus on biological therapy

Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je nejčastější příčinou závažné poruchy centrální zrakové ostrosti jednoho nebo obou očí u lidí nad 50 let. Riziko vzniku VPMD stoupá s věkem. VPMD se vyskytuje ve dvou formách: atrofické, suché, která tvoří asi 90 %, a exsudativní, vlhké, vyskytující se u 10 % pacientů s VPMD. Závažný pokles zraku nastává u jedinců s novotvořenými cévami a geografickou atrofií retinálního pigmentového epitelu (RPE). Rizikovými faktory pro VPMD je pozitivní rodinná anamnéza, kouření cigaret, hypermetropie, světlá barva duhovky, hypertenze, hypercholesterolemie, ženské pohlaví a kardiovaskulární onemocnění. Hlavním rysem suché VPMD jsou drúzy, dále poruchy RPE včetně geografické atrofie a okrsků hyperpigmentace. Několik epidemiologických studií prokázalo pozitivní vztah mezi určitými potravinovými doplňky a snížením rizika VPMD. Podle studie AREDS (Age-Related Eye Disease Study) u nemocných s oboustrannou mírnou suchou VPMD nebo jednostrannou pokročilou formou se při podávání antioxidantů se Zinkem zpomalil pokles zrakové ostrosti (ZO) a progrese k pokročilým stadiím onemocnění ve srovnání s placebem. Hlavním znakem vlhké formy VPMD je přítomnost chorioideální neovaskulární membrány (CNV). Fibrovaskulární komplex může porušit a ničit normální stavbu choriokapiláris, Bruchovu membránu, RPE a fotoreceptory, až vznikne disciformní jizva. Subfoveální CNV je hlavní příčinou závažné poruchy ZO u VPMD. Fluorescenční a indocyaninová angiografie (FA a ICGA) zobrazí dva hlavní typy CNV: klasický a okultní. Optická koherenční tomografie (OCT) je zvláště přínosná, neboť prokáže exsudativní rysy CNV, jako je makulární edém, subretinální tekutina nebo ablace RPE. S nástupem antiangiogenní terapie záskala OCT převahu nad FA při rozhodování o opakovaných aplikacích. Laserová fotokoagulace termálním laserem zůstává účinnou terapií extrafoveálních a některých juxtafoveálních lézí. Fotodynamická terapie (PDT) je dvoustupňový proces, který spočívá v celkovém podání fotosenzibilizující látky s následnou aplikací záření o specifické vlnové délce vyvolávající lokální fotochemickou reakci. Takto vznikající reaktivní molekuly kyslíku mohou poškozením endotelu novotvořených cév způsobit jejich trombózu. FDA (Food and Drug Administration) schválila PDT s verteporfinem pro léčbu očí s převážně klasickou VPMD. Kombinovaná fotodynamická a antiangiogenní léčba poskytla podobné funkční výsledky jako antiangiogenní terapie ale se zřetelně menším počtem aplikací. Angiogeneze je tvorba nových z již existujících cév a je charakterizována kaskádou dějů. Mezi zjištěné aktivátory angiogeneze patří vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF). Většina posledních výzkumů je zaměřena právě na VEGF. Pegaptanib, Macugen váže lidský VEGF 165 s vysokou afinitou a specificitou. Podle studie VISION bylo zjištěno zlepšení ZO o 3 a více řádků ETDRS optotypů u 6 % rok léčených pacientů oproti 2 % u kontrol s placebem. Ranibizumab, Lucentis váže a inhibuje biologickou aktivitu všech aktivních forem VEGF-A a aktivních produktů jejich degradace. Studie Marina prokázala po 12 měsících stabilizaci zrakové ostrosti u 95 % ranibizumabem léčených nemocných ve srovnání s 62 % léčených placebem. Téměř u 40 % ranibizumabem léčených pacientů se ZO zlepšila. Podle studie ANCHOR zůstala zraková ostrost u ranibizumabem rok léčených pacientů zachována nebo se zlepšila v 95 % ve srovnání s 64 % nemocnými léčenými PDT (resp. 90 % a 65,7 % po 24 měsících). Studie MARINA i ANCHOR u CNV u VPMD hodnotily měsíční podávání ranibizumabu, studie PIER hodnotila jeho bezpečnost a účinnost při nejprve třech měsíčních dávkách, pak při kvartálním podávání. Avastin je monoklonální protilátka proti VEGF. Probíhají plánované srovnávací studie bevacizumabu a ranibizumabu. Další antiangiogenní studie ve fázi 3 klinického testování zkoumají např. angiostatický steroid anecortave acetate, VEGF Trap, RNA intererující molekuly, inhibitory tyrosin kinázy. Kombinovaná léčba látkami, které mají různý způsob účinku, může jejich účinek sčítat, zesílit při snížení počtu jednotlivých aplikací. Mezi další léčebné možnosti patří radioterapie, submakulární chirurgie k odstranění subretinálního krvácení a/nebo CNV, přemístění makuly, pneumatické přemístění krvácení a farmakologická léčba. Při jednostranné neovaskulární makulopatii u VPMD je riziko postižení druhého oka velké. Při závažném oboustranném snížení ZO lze funkční schopnosti nemocného zlepšit pomocí zrakové rehabilitace a speciálních optických pomůcek.

Farmakokinetika a klinické aplikace vybraných imunosupresiv I.

Pharmacokinetics and clinical applications of selected immunosuppressants I.

Dostupná imunosupresiva jsou užívaná v transplantaci orgánů, u autoimunitních onemocnění, astma bronchiale, revmatoidní artritidy a v mnoha dalších indikacích. Zástupci skupiny imunosupresiv mají relativně úzké terapeutické rozmezí a významnou toxicitu závislou na podané dávce. Tento přehledový článek je věnován farmakodynamice, biotransformaci, lékovým interakcím a nežádoucím účinkům kortikoidů, inhibitorů a analogů DNA bází, monoklonálních a polyklonálních protilátek.

Nové pohledy na léčbu osteoporózy

New Looks at Osteoporosis Therapy

Počet nemocných osteoporózou je natolik vysoký, že vyžaduje nejen aktivní prevenci, ale i účelnou a opodstatněnou stratifikaci individuálního rizika vzniku osteoporotické zlomeniny a adekvátního léčebného přístupu. Doposud používané kritérium tzv. T-skóre, vycházejícího pouze ze změřené hustoty kostního minerálu ve vybraných oblastech osového skeletu, v tomto smyslu nedostačuje. S podporou WHO vyvinutá metoda FRAX, která umožňuje podle základních antropometrických dat a přítomnosti či nepřítomnosti významných rizikových faktorů vypočítat odhad rizika vzniku osteoporotické fraktury v příštích deseti letech u konkrétní osoby, by mohla být v tomto smyslu velkým přínosem. Nevyjasněnou oblastí je délka léčby, a to jak z hlediska potenciálních negativních efektů, tak i trvalosti účinku na snížení rizika fraktury. Chybí objektivní důkazy, podložené seriózními studiemi typu EBM, podle kterých by bylo možno léčbu přerušit či dokonce ukončit. Dosavadní stupeň znalostí neposkytuje dostatek důkazů k tomu, aby bylo opodstatněné léčbu ukončit. Přesto, že spektrum účinných léků se významně rozšířilo, zdá se, že další vývoj povede k ovlivnění diferenciace kmenových buněk, především pluripotentních mesenchymálních prekurzorů osteoblastů. I některé dosavadní léčebné přípravky do této oblasti zasahují, byť to nebylo primárním důvodem jejich zavedení do praxe.

Rivaroxaban v prevenci tromboembolizmu po velkých ortopedických operacích

Rivaroxaban

Rivaroxaban je perorálně podávaný selektivní přímý inhibitor faktoru Xa. Vyznačuje se dobře predikovatelnou farmakodynamikou i farmakokinetikou a je dobře tolerován. Rivaroxaban je indikován u pacientů po elektivní náhradě kolenního a kyčelního kloubu k prevenci hluboké žilní trombózy v dávce 10 mg po dobu trvání rizika tromboembolické nemoci (což po elektivní náhradě kyčle činí 5 týdnů). V klinických studiích rivaroxaban prokázal významnou redukci incidence žilních tromboembolií ve srovnání s enoxaparinem.