English version
Aktuality
Z posledního čísla
Použití bosentanu v léčbě vaskulárních komplikací systémové sklerodermie
David Suchý, Pavel Jeremiáš, Milan Hromádka
Systémová sklerodermie (SSc) je autoimunitní onemocnění nejasné etiologie charakterizované vaskulopatií a fibrózou. Jedním z projevů vaskulopatie spojené se SSc je Raynaudův fenomén (RF) nebo digitální ulcerace (DU). Digitální ulcerace jsou častou komplikací spojenou se signifikantní morbiditou. Tato práce stručně sumarizuje současný přístup v léčbě DU a navíc prezentuje kazuistiku mladé pacientky se sekundárním RF a DU, léčené bosentanem.
Výskyt off-label a unlicensed preskripce u dětí
Petra Langerová, Jiří Vrtal, Jana Fürstová
Řada běžných léčiv není registrována pro použití u dětí nebo je jejich předpis pro děti omezen určitým věkem. Proto jsou někdy předepisována tzv. unlicensed (vůbec neregistrované pro děti) nebo off-label způsobem (mladším dětem, než pro které je lék registrován). V naší práci byl vyhodnocován výskyt tohoto typu preskripce u hromadně vyráběných léčivých přípravků předepsaných na Dětské klinice FN Olomouc v období 3 měsíců. Celkem bylo vyhodnoceno 4 174 předpisů pro 2 100 dětí. Předpis léčiv unlicensed nebo off-label způsobem byl zjištěn v 8,62 % z celkového počtu předpisů. Recepty na léky neregistrované pro pediatrickou populaci se vyskytovaly významně častěji u chlapců než u dívek. Statisticky významně častěji se vyskytoval předpis neregistrovaných léčiv ve skupině dětí školního věku. Unlicensed způsobem byly nejčastěji předepisovány ACE-inhibitory, off-label pak antihistaminika a bronchodilatancia.
Farmakogenetika a polékové reakce z přecitlivělosti
Jan Strojil, Hana Suchánková
Polékové reakce z přecitlivělosti představují navzdory své relativně nízké incidenci závažný problém pro pacienty, lékaře i zdravotnický systém a farmaceutický průmysl. Polékové poškození jater je jedním z nejčastějších důvodů stažení již registrovaného léku z trhu. Reakce z přecitlivělosti je obtížné předvídat a často jsou detekovány až po uvedení léku na trh. V poslední dekádě byla zjištěna řada genetických markerů, především v oblasti hlavního histokompatibilního komplexu (MHC), které mohou pomoci identifikovat pacienty se zvýšeným rizikem vzniku těchto imunologicky zprostředkovaných nežádoucích účinků. Tato práce přináší přehled léků, u kterých již byla tato zjištění převedena do klinické praxe, a uvádí některé z problémů, které komplikují další úspěchy při snaze převést výsledky základního výzkumu do nových diagnostických testů přinášejících benefit pro pacienty. Budoucí výzkum bude vyžadovat koordinovanou mezinárodní spolupráci, která pomůže překonat epidemiologické a metodické překážky bránící dalšímu rozšiřování genetických testů pro identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem reakce z přecitlivělosti, a tak vybrat ten správný lék pro správného pacienta.
Vybrané články
Současný pohled na terapii anafylaxe
Jiřina Chládková
Prevalence anafylaxe v populaci stoupá. U dospělých převládá anafylaxe vyvolaná léčivými přípravky a hmyzím jedem, zatímco u dětí je nejčastější příčinou anafylaxe potravinová alergie. Pravděpodobnost fatálního průběhu anafylaxe je vyšší, má-li nemocný průduškové astma pod nedostatečnou kontrolou, pokud je opomenuto podání adrenalinu, nebo je-li příliš pozdní. Lék první volby adrenalin je třeba aplikovat intramuskulárně bez ohledu na to, zda-li se jedná o ambulantního nebo hospitalizovaného pacienta. Počáteční dávka adrenalinu pro dospělé je 0,3 mg–0,5 mg a pro děti 10 mg/kg (jednotlivá maximální dávka je 0,5 mg). Jednoznačnou indikací je jakýkoliv respirační nebo kardiovaskulární příznak (nejčastěji dušnost nebo hypotenze). Až v druhém pořadí se do jiného místa svalu nebo nitrožilně podává antihistaminikum a potom glukokortikoid. Pacient musí být vždy převezen do nemocnice (vozidlem RZP) a hospitalizován po dobu alespoň 24 hodin. Každého nemocného, který prodělal anafylaxi, je třeba vybavit pohotovostním balíčkem obsahujícím adrenalin v autoinjektoru, antihistaminikum, glukokortikoid, salbutamol a návod k použití.
Protidestičková terapie
Hynek Poul
Cílem protidestičkové léčby je primární či sekundární prevence aterotrombózy, která je příčinou vážných chorob (akutní koronární syndrom, ischemický iktus, kritické ischemie končetin), jež jsou nejčastějšími příčinami úmrtí ve vyspělých zemích. Kyselina acetylsalicylová a klopidogrel jsou považovány za zlatý standard současné protidestičkové léčby s prokázaným klinickým přínosem. Jejich stinnými stránkami jsou nedostatečný efekt, rezistence k terapii u části populace, lékové interakce a zvýšené riziko krvácení. Nedostatečný účinek stávající protidestičkové léčby je pozorován rovněž u specifických skupin pacientů, jakými jsou např. diabetici 2. typu či pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin. V současné době je již k dispozici celá řada nových protidestičkových léků inhibujících různé fáze tvorby destičkového trombu. Preparáty typu blokátorů ADP receptorů P2Y12, antagonistů destičkových trombinových receptorů PAR-1, blokátorů syntézy tromboxanu A2 či antagonisté jeho receptorů a antagonisté povrchových destičkových glykoproteinů (GP IIb/IIIa) prošly celou řadou klinických studií a některé již mají místo v klinické praxi. Lepší účinnost nových léků oproti standardům byla dosud prokázána pouze v některých specifických situacích. Protidestičková terapie je vždy spojena se zvýšeným výskytem krvácivých komplikací.
Dávkování vankomycinu při kontinuální náhradě funkce ledvin
Jana Zahálková, Jan Strojil, Naděžda Petejová, Karel Urbánek, Milan Grundmann, Ivana Kacířová
Cíl studie: Posoudit vliv kontinuální venovenózní hemofiltrace na účinnost dávkování vankomycinu u kriticky nemocných v sepsi. Za použití farmakokinetického modelu jsme se pokusili najít individuální dávkovací režimy pro první den léčby a dosáhnout přitom požadované AUC/MIC90. Metoda: Vyšetřili jsme 15 septických pacientů s akutním poškozením ledvin, u nichž probíhala CVVH a kteří byli léčeni vankomycinem v dávce 1,0 g každých 12 hodin (stadium I – poškození ledvin, n = 9) nebo 1,0 g jedenkrát za 24 hodin (stadium F – selhání ledvin, n = 9). Při CVVH jsme použili vysoce propustnou polysulfonovou membránu, rychlost filtrace 45 ml/kg t.h./hod. a prepostdiluční substituci (50 %/50 %). Na základě sérových koncentrací vankomycinu měřených 1., 6. hodinu po podání a těsně před koncem dávkovacího intervalu jsme stanovili AUC/MIC90 identifikovaných patogenů. Při farmakokinetické prediktivní analýze byly modelovány dva dávkovací režimy: zkrácení dávkovacího intervalu a zvýšení úvodní dávky. Výsledky: Jen u čtyř pacientů (27 %) byla na konci prvního dne léčby údolní koncentrace VAN nad požadovanými 10 mg/l (1 pac. ve stadiu I, 3 ve stadiu F), ale přitom 12 z 15 nemocných (80 %) dosáhlo adekvátní AUC/MIC90 ≥400 pro jejich identifikovaný patogen. Pacienti ve stadiu F měli častěji jak požadovanou údolní koncentraci (50 % vs. 11 %), tak AUC/MIC90 (100 % vs. 67 %). V případě simulovaného MIC90 = 1mg/l by byla během prvního dne léčby účinná hodnota AUC/MIC90 jen u čtyř pacientů (27 %), pro MIC90 ≥2,0 mg/l u žádného nemocného. Zkrácením dávkovacího intervalu ze 12 na 8 hodin a z 24 na 12 hodin by se při MIC90 = 1 mg/l zvýšila možnost dosáhnout správné AUC/MIC90 ze 27 % na 87 %, stejně jako v případě navýšení úvodní dávky o 0,5 g. Žádná ze simulovaných úprav by nebyla dostatečná při MIC90 ≥ 2 mg/l ani u jednoho pacienta. Závěr: Obvykle používané dávkování vankomycinu nevede u kriticky nemocných léčených CVVH během prvního dne k adekvátní údolní koncentraci. Výsledné AUC/MIC90 je dostatečné jen u patogenů s nízkým MIC90. Intenzifikované dávkování by zvýšilo účinnost léčby jen při MIC90 = 1,0, ale nikoli ≥ 2,0 mg/l. Pacienti v sepsi vyžadují při CVVH podání výrazně vyšší úvodní dávky, aby byla v tomto kritickém období zajištěna správná účinnost léčby.
